以胃体后壁单发小溃疡为表现的胃低分化腺癌一点癌1例

周宏华 徐晓玲 孙 超 向晓星

江苏省苏北人民医院消化内科(225001)

病例:患者女性，53岁，以“上腹部饱胀不适半年，加重一周”于2014-09-16至苏北人民医院消化内科就诊。患者半年前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，伴反酸、嗳气，就诊于多家医院，两次胃镜检查均提示慢性非萎缩性胃炎，予常规抑酸、护胃、促动力等治疗，症状未见明显缓解，后自行服用中药调理，症状略有好转。一周前上腹部不适加重，伴恶心，无呕吐，纳差，全身乏力，遂收住入院。患者既往无消化性溃疡以及其他胃肠道疾病史，无糖尿病、高血压病史，否认家族遗传性疾病史，否认病毒性肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术和输血史，无烟酒不良嗜好，已绝经5年。

入院查体:体温36.8℃，脉搏90次/min，呼吸19次/min，血压120/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);神志清楚，自动体位，营养良好，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺无异常，腹部平坦，中上腹轻压痛，无明显肌紧张、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查:血清 CA19-930.69 U/mL(参考范围:0 ～27 U/mL)，粪隐血弱阳性，血常规、血生化、凝血常规、尿常规、胸部X线检查均无异常。上腹部增强CT检查示贲门、胃底壁增厚，明显强化，肝脏大小形态正常，腹部淋巴结未见明显肿大(图1)。结合病史与相关检查结果，初步诊断为慢性非萎缩性胃炎。

入院后予抑酸、护胃、促动力等治疗。胃镜检查示食管、贲门、胃窦、十二指肠球部未见明显异常，距门齿46 cm胃体后壁见一0.4 cm×0.5 cm大小的浅表溃疡，表面覆薄白苔，组织弹性可，周围黏膜稍有充血(图2)。于溃疡周边常规取活检3块送病理检查，见少量浅表黏膜内异型细胞散在浸润，细胞核大深染(图3A)，提示胃体低分化腺癌。患者对检查结果表示异议，要求复查胃镜。再次行胃镜检查并于溃疡周边取活检3块送病理检查，提示为胃黏膜组织，边缘异型细胞弥漫分布，灶区呈腺管状，细胞核大深染(图3B)，并见坏死组织，提示胃体低分化腺癌。遂转胃肠外科行胃癌根治术，术中见胃体部肿块1.0 cm×1.5 cm大小，质硬，边缘欠清，周围有略肿大淋巴结。送检标本包括全胃、上切缘和肝十二指肠韧带淋巴结，病理检查提示(胃)灶区高级别上皮内瘤变(图4);小弯、大弯、肝十二指肠韧带淋巴结均未见癌转移。结合术后病理和两次胃镜活检病理结果，考虑胃体低分化腺癌(一点癌)。患者术后恢复良好，未出现并发症，痊愈出院。术后随访2个月一般情况可，复查腹部CT等影像学检查，未发现局部和远处转移。

图1 上腹部增强CT检查示贲门、胃底壁增厚，腹部淋巴结未见明显肿大

图2 胃镜检查示胃体后壁浅表小溃疡，表面覆薄白苔，周围黏膜稍有充血

图3 两次胃镜检查胃体后壁小溃疡周边黏膜活检病理表现(HE染色，×100)

图4 胃癌根治术标本病理检查示(胃)灶区高级别上皮内瘤变(HE染色，×100)

讨论:胃癌为常见消化道恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤发病中居前列。早期胃癌缺乏特异性临床症状和体征，易漏诊或误诊。相对于其他上消化道检查方法(钡餐、腹部CT等)，胃镜检查不仅可肉眼直视病灶，而且能对可疑病变直接钳取黏膜行病理检查，已成为诊断上消化道肿瘤的标准程序，胃镜下黏膜活检是早期胃癌，尤其是微小癌最有效的诊断手段［1］。文献报道内镜和多点活检对胃黏膜病变的诊断准确性分别为86.5%和94.9%，两者结合准确性可高达98.8%［2］。然而在临床实践中，早期胃癌内镜下形态常不典型，表现为胃炎样癌、小胃癌、微小或片状糜烂、息肉癌变、假性愈合等，较难判断其良恶性，漏诊时有发生。如本例患者以胃体后壁单发小溃疡为惟一表现，外院两次胃镜检查均未见明显异常，分析漏诊原因可能为:①溃疡发生部位不典型，易被胃内残留液体遮蔽，导致视野不清而被操作者忽略;②溃疡小而表浅，肉眼形态与炎症难以区分，易使操作者放松警惕;③活检取材少而表浅，致阴性病理结果。由于患者临床表现主要为上腹部饱胀不适，无特异性，常规予抑酸、护胃、促动力、中药调理等治疗，极易延误诊治时机。

患者本次入院后胃镜检查发现胃体后壁小溃疡，两次活检病理检查均提示低分化腺癌，遂行胃癌根治术。术后全胃标本大量系列切片示(胃)灶区高级别上皮内瘤变，未找见癌组织，未见明显腹腔淋巴结转移，故考虑为一点癌。中国医科大学胃癌研究室于1984年首次提出“一点癌”的概念［3］，一点癌属于微小胃癌范畴，定义为胃黏膜活检病理诊断为癌，然而手术切除标本不仅肉眼未见癌灶(有时可伴良性溃疡或糜烂)，经大量系列切片后仍未发现癌组织，病变以浅表溃疡和糜烂为主，临床上主要表现为上腹痛、食欲不振、饱胀不适等非特异性症状［4］。本例早期胃癌肉眼形态为Ⅱc型，活检病理检查提示低分化腺癌，手术切除标本病理检查仅提示高级别上皮内瘤变(胃黏膜取材44块，胃体部位已基本取完)，符合一点癌的定义。文献报道一点癌好发于胃窦(64.0%)，其次为胃小弯、胃体前后壁、贲门、胃角、胃底，多为胃腺癌［4］。随着内镜技术的提高和应用的普及，一点癌的检出率呈逐年增高趋势，占早期胃癌检出率的4.2%［5］。由于胃黏膜淋巴网丰富，即使是非常微小的胃癌，亦可能发生转移，因此一点癌的首选治疗方法仍为根治性胃切除术［4］，尽管手术创伤大，但能使患者得到彻底治疗。选择内镜治疗应慎重，须严格掌握适应证。

本例患者诊治过程的体会为:胃镜操作者应始终秉承这一理念，即将每例受检者均视为可能的胃癌患者，提高警惕性，对胃腔进行充分观察，不放过任一可疑病变，有条件的地区应常规取活检，对可疑病变更应多取活检送病理检查，同时提高识别早期胃癌形态学表现的能力。对于病理结果疑似恶性而内镜下无典型病变可寻者，有必要将原组织蜡块再多切、深切，必要时加作AB/PAS黏液染色，或建议重取或在短期内再次取活检，临床上应慎用质子泵抑制剂以避免假性愈合。早期胃癌具有恶性溃疡周期(愈合→恶化→溃疡)，部分凹陷型早期胃癌经适当治疗后，癌性溃疡可一度缩小甚至愈合，但其再生黏膜内或黏膜下仍有癌组织存在，对此类患者需积极随访［1］。对于一点癌的诊断，从胃镜检查、活检取材、活检病理诊断直至手术切除标本的大量系列切片病理检查，均应做到精确缜密，尤其是在手术标本中切取胃镜所见病变对应部位的黏膜标本时，数量不能少于30块，以保证诊断的准确性。

1 陈晓宇.早期胃癌形态学表现和诊断体会［J］.胃肠病学，2013，18(7):385-389.

2 Llanos O，Guzmán S，Duarte I.Accuracy of the first endoscopic procedure in the differential diagnosis of gastric lesions［J］.Ann Surg，1982，195(2):224-226.

3 张文范，陈峻青，陈则行，等.微小胃癌、小胃癌的诊断与治疗［J］.中华肿瘤杂志，1985，7(2):135-137.

4 陈宏颖，林国伟，李剑英，等.胃“一点癌”3例报道及国内文献复习［J］.中国内镜杂志，2005，11(7):772-774.

5 张佩范，张荫昌，王梅先，等.早期胃癌中的特殊类型［J］.中华肿瘤杂志，1990，12(1):52-54.