恢刺配合康复训练治疗脑卒中后足下垂疗效观察

唐容达,欧阳八四

(1.南京中医药大学第二临床医学院,南京 210000;2.苏州市中医医院,苏州 215000)

脑卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一,最近5年来,全国全人口脑卒中标准化发病率年增长率为 13.19%,高危人群的发病率是 14.01%,每年新发病例＞200万,每年死亡病例＞150万,幸存者600～700万,且2/3存在不同程度的残疾[1]。脑卒中后足下垂是脑卒中患者常见的后遗症之一,出现于脑卒中急性期后,此时患者下肢肌力逐渐恢复,肌张力逐渐亢进,表现为足部不能背屈,行动过程中患足或患肢抬高,落地时足尖触底的症状。足下垂症状严重影响患者的行动能力,为改善肢体活动功能,切实提高生活质量,在临床中笔者采用恢刺针法配合康复训练治疗脑卒中后足下垂,并与单纯康复训练相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例均来自苏州中医院针灸科十一病区患者,为已确诊并符合纳入标准的脑卒中后足下垂患者 60例。所有入选患者采用随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。两组一般资料经统计学处理,差异无统计学意义(P＞0.05),故两组基线资料基本一致,具有可比性。详见表1。

在研究过程中脱落3例,其中治疗组脱落2例,对照组脱落1例。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

参照 1996年国家中医药管理局脑病急症协作组修订的《中风病中医诊断疗效评定标准》[2]。

1.2.2 西医诊断标准

参照 1995年中国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中的脑卒中的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述中、西医诊断标准;②颈内动脉系统脑梗死或脑出血,经颅脑CT或MRI证实诊断;③初次发病或既往有发作但未遗留神经功能障碍;④偏瘫侧足下垂,踝足关节不能背屈,有踝阵挛;⑤病程在 1～12个月内;⑥年龄 40～75岁;⑦格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)≥8分,神志正常,生命体征稳定;⑧知情同意,自愿受试,并签定知情同意书。

1.4 排除标准

①不能坚持本治疗方案或接受其他治疗方法者;②既往有严重的心、肺、肝、肾功能障碍者;③既往有严重的下肢关节疾病、关节炎和关节损伤;④既往有脊髓型颈椎病、腰骶椎管狭窄、下肢神经病变;⑤病情进行性恶化者;⑥有意识障碍者,严重失语、认知功能障碍不能配合调查者;⑦不适合针灸治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

运用现代康复疗法,采用一对一的康复训练。包括:①早期采取正确的摆放姿势,仰卧位时使踝关节保持中立位。当患者进入 BrunstromsⅢ期后,踝部采用背屈外翻式,即患者仰卧位,健足背置于患足后跟外侧,足背前部伸入患足底前部,呈交叉状。②胫前肌力量的训练,针对性练习踝关节主动背伸和外翻。③被动活动踝关节。④按照螺旋对角线运动法活动患侧下肢5～10 min[4]。⑤Rood技术(缓慢挤压小腿三头肌肌腹,以缓慢牵拉小腿三头肌;快速擦刷或叩击胫前肌,引发胫前肌收缩的本体感受神经促进术)[5]。⑥步行功能的训练。⑦局部按摩。每次治疗时间为 40 min,每日治疗1次,每星期治疗6次,星期日休息,疗程为2个月。

2.2 治疗组

在现代康复治疗基础上增加针刺治疗。

针刺取百会及患侧环跳、血海、阳陵泉、足三里、承山、悬钟、三阴交、解溪、照海穴。穴位常规消毒,对阳陵泉、足三里、承山、悬钟、解溪采取恢刺针法,对环跳、血海、三阴交、照海循经刺入,行平补平泻,得气为度,针刺过程严格无菌操作。留针过程中加用电针,下肢1对,频率5 Hz,选连续波,中等刺激以患者能够忍受为度,留针30 min。隔日1次,每星期治疗3次,连续治疗2个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 踝背屈角度评定

采用主动踝关节活动度(AROM,背屈 0～20°)对两组患者进行治疗前后的踝关节背屈角度评定。角度越高表示关节活动度越好。

3.1.2 腓肠肌痉挛程度

采用改良 Ashworth痉挛量表对两组患者进行治疗前后的腓肠肌痉挛评定。分级越高表示被动活动困难。

3.2 疗效标准

显效:治疗后踝关节背屈角度提高4°以上。

有效:治疗后踝关节背屈角度提高2°～4°。

无效:治疗后踝关节背屈角度提高不足 2°或无改善。

3.3 统计学方法

全部数据采用SPSS17.0进行统计学处理,计量资料采用均数±标准差表示,正态分布的计量资料采用t检验,偏态分布的计量资料采用秩和检验;计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后改良Ashworth评定比较

由表 2可见,采用曼-惠特尼秩和检验(Mann-Whitney U test),P=0.038,治疗组治疗足下垂优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后改良Ashworth评定比较 (n)

表3 两组治疗前后踝关节背屈活动度改善度数比较[n(%)]

3.4.2 两组治疗前后踝关节背屈活动度改善度数比较

由表 3可见,采用曼-惠特尼秩和检验(Mann-Whitney U test),P=0.036,治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

脑卒中后足下垂是常见的中风后遗症,属“痿证”范畴,古称“痿躄”。起病初风痰阻络,后日久肝肾阴亏,肝主筋,筋伤则四肢不用,筋脉拘急;肾藏精,精血亏虚,筋脉不得濡养则成痿躄。现代医学认为脑卒中后足下垂状态是由不可逆的中枢神经损伤,大脑皮层支配的高级运动功能受到抑制,低级运动神经兴奋,而导致小腿后群肌张力增高,小腿前肌群及外侧肌群肌张力降低。因患者长期卧床及关节制动导致各肌群无法正常伸缩,故造成废用性肌萎缩及足背伸困难,基于此临床中亦有张氏遵循“近部选穴”原则刺激腓总神经在体表之投影使之阴阳气血达到平衡[6]。恢刺法见于《灵枢·官针》,为刺筋之法,所谓“恢刺者,直刺傍之,举之前后恢筋急,以治筋痹也”。其操作方法是将针直刺在拘急筋肉之旁侧,多向提插运针,以达到疏通经络,恢复拘急的目的。主要用于肌腱、韧带和关节病变。在此基础上,笔者通过研究,考虑恢刺法针刺麻痹肌群附近相关部位的腧穴,可兴奋同肌群的ɑ运动神经,使得麻痹肌群收缩,又通过交互抑制原理[7],痉挛肌群得以松弛;针刺痉挛肌群腧穴,通过兴奋痉挛肌肌梭,可反射性地抑制痉挛肌,达到促进足背伸的目的。因恢刺针类似多向透刺针法,故具有刺激范围广的特点,相比普通针刺具有更好的平衡痉挛肌和其拮抗肌的作用,同时通过其连续波的刺激,能更好地发挥经络双向调节的机制,有助于下肢功能障碍的恢复。本研究结果显示,治疗2个月后,两组患者脑卒中后足下垂状态均有显著改善,且恢刺组改善情况更为明显。本研究拟通过随机对照临床试验的方法,探讨恢刺针法配合康复训练对脑卒中后足下垂状态的治疗作用,从评估到治疗进行系统化、条理化、科学化的研究总结,其主旨在于提高脑卒中后足下垂的恢复程度,试图为其康复提供一种新的、有效的方法。

目前,存在许多针对足下垂状态有效的治疗方法[8-21],如何结合各种方法,使之更利于纠正足下垂、打破伸肌痉挛模式,进而纠正步态,提高步行能力及生活质量,仍需进一步的研究观察。

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