针刺配合药物干预肥胖型多囊卵巢综合征临床观察

陈明,张花,张迎春

(1.武汉市中西医结合医院,武汉 430022;2.湖北省妇幼保健院,武汉 430072)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是以高雄激素血症及持续无排卵为特征,是青春期和育龄期妇女常见的一种极为复杂的内分泌及代谢异常所致的病理状态,临床表现为高度异质性,发生率约为5%～10%[1],因其所致不孕的发生率为50%～74%。随着临床实践及实验研究的深入,近几年发现,胰岛素抵抗、2型糖尿病等并发症的发病率,在PCOS妇女中呈明显增长趋势[2-5]。因此在治疗上涉及生育问题及远期代谢综合征等多学科问题。本研究通过观察针刺配合中药联合炔雌醇环丙孕酮口服治疗 PCOS不孕的临床疗效,探讨针刺技术与中药融合的治疗手段治疗该病的优势,进而为临床治疗 PCOS提供一定的指导作用。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共100例PCOS患者,均为湖北省妇幼保健院2011年1月至2012年12月中医科门诊患者,按就诊顺序据随机数字表随机分为两组。治疗组50例,年龄 19～40岁,平均年龄(24±4)岁;平均病程(5.51±2.79)年;平均BMI(29.15±4.17)kg/m2。对照组50例,年龄 22～39岁,平均年龄(26±5)岁;平均病程(5.66±2.12)年;平均 BMI(28.19±4.81)kg/m2。经“Kolmogorov-Smirnov”正态性检验,两组间年龄、病程、体型均呈正态分布,采用t检验进行组间比较,按照ɑ=0.01的水准,两组间的差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照美国生殖医学学会(ASRM)鹿特丹工作组修正的诊断标准(即2003年鹿特丹标准)。

1.2.2 中医辨证标准

参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》、《中药新药临床研究指导原则》、《中医妇科学》有关内容,肥胖型PCOS辨证多属肾虚肝郁痰湿,故制定肾虚肝郁痰湿的中医辨证标准。

1.2.3 肥胖诊断标准

参照WHO2000年国际肥胖特别工作组提出的亚太地区标准,人体质量指数(BMI)≥25 kg/m2为肥胖。

1.3 纳入标准

①同时符合PCOS的诊断标准、中医辨证标准及肥胖诊断标准;②能接受观察和各项相关检查者;③3个月内未服用相关治疗药物者。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准;②高催乳素血症、下丘脑性闭经等;③甲状腺功能异常;④符合针刺禁忌证中任一项。

2 治疗方法

两组均口服炔雌醇环丙孕酮片,于自然月经或者撤退性出血的第5天开始服用,每日1片,共21 d,连服3个月;治疗3个月后分别加用不同治疗方案。

2.1 治疗组

2.1.1 针刺

取肝俞、肾俞、关元、阴陵泉、丰隆、三阴交、脾俞、天枢。医师双手首先用洗手液清洗,再用75%乙醇棉球消毒。患者取俯坐位,肝俞、肾俞、关元、脾俞采用补法,阴陵泉、丰隆、三阴交、天枢行平补平泻手法,每次30 min。每星期5次,连续治疗3个月。

2.1.2 中药疗法

针对PCOS肾虚肝郁痰湿的证型,以补肾温阳、疏肝理气、燥湿化痰为主。中药由湖北省妇幼保健院中药房提供,用柴胡疏肝散合苍术导痰丸加减,柴胡10 g,白芍15 g,当归15 g,香附12 g,枳壳15 g,川芎10 g,甘草6 g,苍术15 g,陈皮10 g,茯苓15 g,半夏12 g,薏苡仁15 g,黄芩10 g,补骨脂10 g,紫石英10 g,水煎服,每日1剂,每次100 mL,早晚餐后30 min各服1次。从月经周期第1天开始,连续服用25 d,连续3个月经周期。

2.2 对照组

采用常规西药治疗。氯米芬于月经的第3天或第5天开始服用,每日1片,连服5 d;促性腺激素、人绒毛膜促性腺激素,根据卵泡的发育情况分别肌肉注射。盐酸二甲双胍,每次0.5 g,随餐口服,每日2次。所有西药联合疗法均在与治疗组同期的3个月内进行。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血清性激素的检测

在月经第3～5天检测。若为闭经患者,可于黄体酮撤退性出血后的第3～5天,或是B超示相当于卵泡早期时行内分泌检测。

3.1.2 血清糖耐量及胰岛素检测

行OGTT及INS释放试验时,嘱患者前3天正常饮食及正常活动,并于检查前一天晚上10点禁食,清晨8点空腹静脉取血后在5 min之内饮入250～300 mL含75 g葡萄糖的糖水,于饮后30 min、1 h、2 h及3 h分别静脉取血一次。化验期间不可饮食及运动。

3.1.3 B超

观察各个排卵周期促排卵情况,优势卵泡(≥16 mm)个数;随访观察妊娠率、流产率、排卵率、卵泡刺激综合征发生情况等。

3.2 疗效标准

停药半年期间,参考2003版《中药新药临床研究指导原则》、高等医药院校教材《中医诊断学》第 6版的内容和相关的专著,形成基本症状量表。其评分参考2003版《中药新药临床研究指导原则》,根据无、轻、中、重分为4个等级,分别用0、1、2、3表示。舌苔和脉象分为有、无2个等级,分别用0、1来表示。

痊愈:治疗后各种临床症状与体征基本消失,月经正常来潮,经过BBT及激素等测定证明持续3个月有排卵现象,血清激素水平恢复正常,疗效指数≥95%。

显效:治疗后各种临床症状与体征显著改善,3个月内有1次排卵,血清激素水平基本正常,疗效指数≥70%。

有效:治疗后各种临床症状与体征均好转,半年内有1次排卵,血清激素水平有改善,BBT在半年中有1个月呈双相或2个月不典型双相(黄体期＜12 d),疗效指数≥30%。

无效:症状体征无明显变化,疗效指数＜30%。

疗效指数=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

总有效率=[(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

应用Excel2003建立数据库,经数据录入和核查,确认数据准确无误,用SPSS13.0统计学处理和分析。计量资料均以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验,等级资料采用秩和检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后内分泌激素水平比较

两组治疗前各项激素水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗3个月后,两组血FSH、E2、T、PRL比较差异无统计学意义(P＞0.05),LH、LH/FSH比较差异有统计学意义(P＜0.05),即治疗组对血LH、LH/FSH的下调优于对照组。两组治疗前后血LH、LH/FSH比较差异有统计学意义(P＜0.05),即针刺疗法配合中药和西药均对LH及LH/FSH有下调作用。另外,对照组治疗前后T值比较差异有统计学意义(P＜0.05),即对照组有下调T值的作用。详见表1。

表1 两组治疗前后内分泌激素水平比较 (±s)

表1 两组治疗前后内分泌激素水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 时间 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(ng/L) T(μg/L) PRL(μg/L) LH/FSH治疗组(n=50)治疗前 8.21±2.81 19.91±11.98 49.35±30.13 0.79±0.23 15.12±6.01 2.64±1.11治疗后 8.77±3.31 11.03±6.961)2) 164.55±107.17 0.97±0.69 13.01±1.57 1.63±0.551)2)对照组(n=50)治疗前 6.29±1.60 23.18±11.55 58.74±31.41 0.89±0.28 16.75±7.37 3.13±1.45治疗后 7.03±1.68 14.33±6.701) 183.05±89.73 0.68±0.211) 16.01±10.02 1.89±0.411)

3.4.2 两组治疗前后糖耐量及胰岛素水平比较

根据1997年美国糖尿病学会(ADA)的糖尿病诊断标准[6],其中发生DM者0%,发生IGT者10%,发生IFG者 2%。空腹胰岛素异常的有 21%(21/100),其中＞11.1 μIU/mL(参考值上限)有 9%,≥15 μIU/mL 的有12.0%。采用HOMA-IR评估胰岛素抵抗。HOMA-IR=FINS×FPG/22.5[7]。HOMA-IR值越高表明机体胰岛素敏感性越差,IR越严重。经统计,HOMA-IR最小值为0.04,最大值为31.13,平均2.98±3.10。其中HOMA-IR≥1.66[8]的有 31.0%。两组治疗前各时段血糖及胰岛素水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。治疗3个月后,各时段血糖及胰岛素水平组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗前后组内比较,各时段血糖及胰岛素水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。即针刺疗法配合中药与西药治疗比较对各时段血糖及胰岛素水平的改变不明显。详见表2、表3。

表2 两组治疗前后糖耐量比较 (±s,mmol/L)

表2 两组治疗前后糖耐量比较 (±s,mmol/L)

组别 时间 FBG BG-30’ PBG P2BG P3BG治疗组(n=50)治疗前 7.50±0.87 11.17±1.70 10.81±2.49 9.01±1.88 7.26±1.82治疗后 7.89±1.99 10.50±0.55 10.46±0.65 12.26±4.91 10.32±4.92对照组(n=50)治疗前 8.01±0.43 12.23±1.89 11.27±2.51 8.86±1.59 7.33±1.98治疗后 7.68±1.20 11.55±2.90 9.58±2.53 8.57±1.38 7.51±1.87

表3 两组治疗前后胰岛素释放比较 (±s,μIU/mL)

表3 两组治疗前后胰岛素释放比较 (±s,μIU/mL)

组别 时间 FINS INS-30’ PINS P2INS P3INS治疗组(n=50)治疗前 16.24±10.18 120.87±71.80 130.52±86.00 103.20±80.26 41.79±59.53治疗后 12.00±1.75 70.68±2.64 76.85±1.75 61.56±2.05 23.03±1.31对照组(n=50)治疗前 14.83±9.41 119.88±80.33 135.44±90.17 105.24±77.54 43.82±64.22治疗后 22.27±12.81 144.82±74.43 163.00±85.66 126.72±88.32 57.30±74.33

3.4.3 两组排卵及妊娠情况比较

各研究对象在治疗中计数优势卵泡数、排卵率、卵泡刺激综合征以及停药半年内的妊娠率,治疗组和对照组比较,优势卵泡数和妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0.05);排卵率、卵泡刺激综合征的发生率有显著性差异(P＜0.05)。组内比较,两组优势卵泡数和排卵率差异均有统计学意义(P＜0.05),妊娠率及卵泡刺激综合征发生率均无统计学意义(P＞0.05)。即治疗组与对照组比较,两组促进优势卵泡生长及妊娠的影响相当,治疗组能显著提高促排卵率,降低卵泡刺激综合征的发生。详见表4。

表4 两组排卵及妊娠情况比较

3.4.4 两组综合疗效比较

经治3个月后,随访至停药6个月,治疗组总有效率为74%,对照组总有效率是70%,经Ridit检验,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05),即针刺配合中药治疗PCOS疗效与西药治疗相当。详见表5。

表5 两组综合疗效比较 (n)

4 讨论

随着临床实践及实验研究的深入,认识到肥胖型PCOS不仅涉及生殖内分泌系统,而且常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,在治疗上涉及生育及远期代谢综合征等多学科问题。PCOS的病因和发病机制尚不明确,主要有青春期亢进学说、下丘脑内分泌神经功能异常、胰岛素作用异常、肾上腺功能异常、遗传因素的作用和胰岛素样生长因子/胰岛素样生长因子结合蛋白系统异常等观点。其治疗主要目的是或达到正常体重,或降低雄激素水平,或对渴望生育者诱发排卵,或降低心血管疾病发生风险,或避免高胰岛素血症引起严重后果,或保护子宫内膜。现代医学主要通过降低雄激素,改善胰岛素抵抗、促排卵以及手术等几个途径治疗PCOS,取得了一定的疗效。但由于停药后易复发,药物抵抗,卵巢过度刺激,费用昂贵以及对卵巢功能的远期影响等,存在着诸多不足之处,因此该病成为现代医学研究的热点和难点。

我国中医古籍文献中无PCOS的病名,但根据其月经失调或月经稀发、甚或闭经、多毛、肥胖等证候与中医“闭经”、“月经后期”、“月经失调”、“不孕”等篇章,其病症有极相似之处。古代对闭经、月经后期的病因病机主要概括为肾虚、血枯、血隔以及痰湿阻滞、七情所伤等几个方面。综观PCOS,肾虚是根本,肾虚封藏失职,则肝之疏泄不畅,肝失疏泄,横逆犯脾胃,则运化失司,湿聚痰盛,常见体胖壮盛,若肝气郁滞化火犯肺,则肺之郁上蒸颜面,表现为面部痤疮、毛发浓密。肝肾同源,精血互补,所以肝失疏泄,郁久化火,灼伤肝阴,进而可损伤肾阴、肾阳。痰之本水也,源于肾;痰之动湿也,主于脾。肾主水液,若肾脏功能失调,水液代谢失常。水湿内停,湿聚成痰,痰湿阻络,气血瘀阻,瘀阻冲任胞脉,故而产生月经失调、经水稀发、闭经、不孕、肥胖等症。可见肾虚为本,气、痰、瘀互结于体内,临床上肾虚肝郁痰湿者多见,方用柴胡疏肝散合苍术导痰丸加减,方中补骨脂、紫石英温补肾阳,柴胡疏肝散疏肝行气,苍术导痰丸健脾燥湿化痰。诸药合用,共奏疏肝补肾化痰之功。

针刺具有平衡阴阳,调节脏腑的功能,本课题选用肝俞、肾俞、关元滋养肝肾,培元固本;阴陵泉、丰隆、三阴交、脾俞、天枢化痰通络;诸穴配合补肾化痰利湿。多项研究表明,针刺有多种刺激作用[9-10],能提高机体的营养代谢[11],促进血液循环,加速炎症吸收[12],产生良性诱导[13],可能具有速效和续效双重作用[14-16]。穴选肝俞、肾俞、关元、阴陵泉、丰隆、三阴交、脾俞、天枢,有加强疏肝补肾化痰之用。

本研究通过观察针刺配合中药联合炔雌醇环丙孕酮口服治疗肥胖型PCOS不孕的临床疗效,与纯西药对比,研究表明两组对糖代谢及胰岛素的释放均无显著作用,总有效率无明显差异,但针刺法配合中药治疗肥胖型PCOS能下调LH、LH/FSH,促进优势卵泡的生长,促进排卵,排卵率较对照组有显著提高,且卵泡刺激综合征的发生率较对照组显著降低,针药并用综合治疗值得进一步研究,以期提高临床疗效并得到应用。

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