循经远端选穴治疗脑梗死后肩手综合征临床观察

张倩,孙兴华,武文鹏,祝鹏宇

(黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150001)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是脑卒中后常见的并发症之一,其发生率高达 12.5%～70%[1-2],常发生于脑梗死后的 1～3个月内[3]。研究认为,SHS是反射性交感神经出现营养不良的临床表现形式,症见患侧上肢肩痛、活动受限和手肿胀,其中疼痛症状将贯穿 SHS发展的始终,严重影响脑梗死患者的康复进程[4],阻碍其上肢运动功能的恢复。目前,脑梗死后 SHS的发病机制尚未完全阐明,尚无特效的治疗方法[5]。大量研究报道,中医药疗法在改善脑梗死后SHS的临床症状方面有一定的特色优势。自2012年7月至2014年6月,笔者采用循经远端选穴治疗脑梗死后SHS患者30例,以期探讨循经远端选穴治疗脑梗死后SHS的临床应用价值。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病例来源为2012年7月至2014年6月在黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科病房或门诊就诊的脑梗死后SHS患者。共收集60例,按就诊时间先后顺序采用随机数字表法分为两组。治疗组30例,其中男17例,女13例;年龄46～75岁,平均(62±9)岁;病程21～180 d,平均(49.3±8.6)d。对照组30例,其中男19例,女11例;年龄45～73岁,平均(62±9)岁;病程25～180 d,平均(51.2±9.4)d。两组患者在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

脑梗死诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2010版)。①突然起病,数小时或数日内达到高峰的脑局灶性损害症状;②并且这些症状又符合脑部某一动脉血管供血区的功能缺损;③无脑膜刺激征;④脑CT或MRI有责任梗死病灶;⑤脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。

SHS诊断标准参照中华人民共和国卫生部医政司编写的《中国康复医学诊疗规范》中SHS诊断标准[6]。①患者有神经系统疾病;②单侧肩手痛、皮肤潮红、皮温上升;③手指屈曲受限;④局部无外伤、感染的证据,也无周围血管病的证据。

1.3 纳入标准

①符合脑梗死诊断标准,且病因学 TOAST亚型分类为大动脉粥样硬化性脑卒中,OCSP临床分型属前循环梗死的患者;②符合 SHS诊断标准;③属于Steinbrocker SHS分期标准中的Ⅰ期患者;④年龄40～75岁,性别不限;⑤无明显意识障碍,格拉斯哥昏迷量表评分＞8分;⑥脑梗死为首次发病的患者;⑦生命体征稳定,神经系统症状不再发展;⑧患者或家属知情同意接受本临床研究。

1.4 排除标准

①腔隙性梗死、短暂性脑缺血发作、进展性卒中及后循环梗死(POCI)者;②卒中前明显神经肌肉病变致肩关节疼痛或运动障碍者;③其他疾病累及关节者,如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病等;④试验前4星期内进行过关节腔内注射,或/和使用过改善SHS病情的药物(如软骨保护剂以及非甾体类镇痛药等)者;⑤类风湿关节炎患者,类风湿因子阳性(＞1:40)患者及抗“0”检查异常者;⑥脑梗死急性期接受溶栓治疗者;⑦合并活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血,或有凝血功能障碍等不适合针刺治疗者;⑧合并未控制的高血压及其他严重肝、肾、造血及代谢系统疾病者,如有临床意义的心律失常,Ⅲ级高血压患者,严重糖尿病患者;⑨残疾患者(盲,聋,哑,智力障碍,精神障碍及由其他原因引起的肢体残疾影响到临床疗效评价者)。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 常规神经内科治疗

参照《中国脑血管病防治指南》(2010版)给予常规神经内科治疗,包括降低颅内压、抗血小板聚集、钙离子拮抗剂等处置,给予口服阿司匹林肠溶片,每次0.1 g,每日1次。并根据患者既往史进行控制血压、调整血糖、调血脂等对症治疗。

2.1.2 针刺治疗

参照普通高等教育“十五”国家级规划教材、“新世纪”全国高等中医药院校规划教材《针灸学》中有关“中风中经络”针刺治疗,主穴取内关、三阴交、极泉、尺泽、委中。口角歪斜者加地仓、颊车;上肢不遂者加手三里、肩髃、合谷;下肢不遂者加阳陵泉、环跳、风市、阴陵泉。诸穴常规消毒后,选用0.30 mm×40 mm毫针,常规针刺,行平补平泻,留针40 min,每日1次。

2.1.3 康复训练

①包括早期良肢位摆放;②主动与被动运动;③肩关节滑动;④以 Bobath疗法为主的肢体运动;⑤软瘫期采用牵拉挤压关节、拍打等刺激方法,以提高肌张力;⑥痉挛期采用牵伸法、抗痉挛模式缓解肌张力。

2.2 治疗组

在上述常规神经内科治疗、针刺治疗和康复训练治疗基础上加用循经远端选穴针刺治疗。

取患侧中渚、后溪。常规消毒后,选用 0.35 mm×40 mm毫针,垂直刺入皮肤,小幅度捻转针体至得气即可,注意避免伤脉出血,留针20 min。嘱患者在留针期间作上肢的屈、伸、外展、内收、外旋、内旋运动,活动幅度为患者所能忍受的最大限度。

两组均治疗6 d为1个疗程,疗程间休息1 d,共治疗4个疗程后评价疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛评分

采用疼痛的定量方法——视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),该方法采用 1条长10 cm的尺,两端标明有0和10字样。0端代表无痛,10端代表最剧烈的疼痛,让患者在尺上标出自己疼痛的相应位置。然后用尺子测量出疼痛强度的数值或评分。

3.1.2 患侧手肿胀评定

采用公分软尺测量手背周径。与患者健侧手比较,周径差＞1.5 cm计6分;周径差为1.0～1.5 cm计4分;周径差为0.3～0.9 cm计2分;周径差＜0.3 cm计0分。

3.1.3 上肢运动功能的评定

采用上肢功能评定表(disabilities of the arm shoulder and hand,DASH)评价患者上肢日常活动的能力及患肢症状严重程度。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0软件完成统计处理,计量资料采用t检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗后 VAS评分与治疗前比较均明显下降,治疗前后组内比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后 VAS评分显著优于对照组,与对照组比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。详见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 7.84±2.15 3.46±1.331)2)对照组 30 7.92±2.04 4.93±1.641)

3.3.2 两组治疗前后患侧手肿胀评分比较

两组治疗后患侧手肿胀评分与治疗前比较均明显下降,治疗前后组内比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后患侧手肿胀评分显著优于对照组,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后患侧手肿胀评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后患侧手肿胀评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 4.35±1.89 1.71±1.041)2)对照组 30 4.43±1.96 2.46±1.271)

3.3.3 两组治疗前后上肢FMA评分比较

两组治疗后上肢FMA评分与治疗前比较均明显提高,治疗前后组内比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后上肢FMA评分优于对照组,与对照组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后上肢FMA评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后上肢FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 39.45±9.23 54.24±6.721)2)对照组 30 40.37±9.62 49.71±7.861)

4 讨论

脑梗死后SHS是脑梗死后并发的以肩部疼痛性运动障碍及同侧手、腕疼痛和肢体运动障碍为主要表现的综合征,又称为反射性交感神经营养不良[7]。脑梗死后SHS的发病机制至今尚未完全阐明。目前,西医学对脑梗死后SHS的干预主要围绕康复、疼痛治疗和心理治疗3个主导部分[8]。但都缺乏大规模的临床试验,各疗法的疗效均还有待进一步明确。

中医学古代文献尚无“脑梗死后肩手综合征”这一病名,但根据其主要临床表现可归属于中医学“偏枯”、“肩痹”、“中风”等范畴。古代医家文献对本病证的病因、病机、临床典型症状、体征及治疗认识较为明确。如《灵枢·刺节真邪》:“虚邪偏客于身半,其入深内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”《针灸甲乙经》:“偏枯,身偏不用而痛……偏枯,臂腕发痛,肘屈不能伸。”笔者认为,脑梗死后SHS的中医病因病机在于中风后因阴阳失调,气血逆乱,气血运行不畅,筋脉失养,发为“筋急”、“转筋”,加之瘀血、痰浊阻痹经络,经气运行不畅,最终凝滞不通,不通则痛。针刺可以治疗各种性质的疼痛,而且治痛效应可以达到“立竿见影”的程度。现代医学认为,神经系统的可塑性和功能重组原理是脑梗死后SHS临床康复的基础。

本研究采用循经远端选穴,即在距离病变部位较远的地方选穴,属针刺选穴原则之一,是“经脉所通,主治所及”的治疗疾病规律体现,是紧密结合经络的循行。本研究所选中渚穴为手少阳三焦经之输穴,主治手指屈伸不利,肘臂肩背疼痛。后溪出自《灵枢·本输》,属手太阳小肠经输(木)穴,是八脉交会穴之一,通督脉,主治头痛项强,落枕,目赤肿痛,耳聋,耳鸣,鼻衄,癫痫,疟疾,黄疸,盗汗,腰背腿痛,肘、臂、手指挛急等。在针刺的同时嘱患者主动或被动地运动患部,产生运动针感,针运热感及疼痛逃移现象,并能促使针刺部位针感加强,有利于疏通经络气血,以达到经络通,气血顺,“通则不痛”,从而达到止痛、消肿、恢复运动功能的治疗目的[9-10]。本研究中的针刺与运动同时进行,针刺属于相对静态,运动属相对动态,“动属阳,静属阴”,针刺运动疗法正是通过一系列相对“动静”的方法作用于人体,调节人体阴阳使之相对平衡,以达到治愈疾病的目的。从神经生理学的角度来看,针刺止痛实质是神经系统的一种作用,是不同感觉传入信号在中枢神经系统相互整合的结果。与针刺有关的神经冲动可以激活脊髓上位中枢,发放下行冲动加强下行抵制是针刺止痛的原理之一。

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