交叉电项针对脑梗死后气切插管患者吞咽及肺感染的影响

蔡国锋,冯宇飞,王春英,韩雪,闫成海,胡海,赵惠,班维固,李丹妮,王野,庄哲,李新建

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150001;2.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;3.哈尔滨医科大学附属第四医院,哈尔滨 150001;4.哈尔滨市阿城区中医院,哈尔滨 150300;5.北京体育大学医院,北京 100084)

脑梗死(cerebral infarction,CI)由缺血性因素导致的急性发作的局灶/半球的脑功能障碍并持续24 h以上的疾病;又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等,约占全部脑卒中的 70%,是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死和脑软化[1]。CI在世界范围内的年发病率为 110/10万至250/10万,在中国的患病率为411/10万至459/10万,死亡率为29.5/10万至56.6/10万,男性发病率高于女性[1]。随着重症医学的发展,气切插管挽救了大面积CI患者的生命,此类患者多吞咽功能障碍和咳嗽反射减弱共存,容易导致吸入性肺炎的发生,互相影响,病情恶化。笔者团队采用“交叉电项针”这一方法,治疗脑梗死后气切并吞咽障碍及肺部感染的患者,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入选病例均来源于黑龙江中医药大学附属第二医院重症医学病房和哈医大四院神经外科病房2012年3月至2014年2月的住院患者,采用随机数字表法,按照就诊顺序纳入研究,单盲法评价(即由不参与试验分组及治疗的主任医师进行评价)。将60例CI后气管切开插管并咳嗽反射障碍的患者,随机平均分为3组,3组均给予西药抗炎(据痰菌培养及药敏试验)、脱水降颅压、抗血小板聚集、化痰等基础治疗。交叉电项针组20例,针刺组 20例,对照组 19例(脱落 1例,由于转院)。其一般资料见表1。

表1 3组一般资料比较

由表1可知,3组患者性别经卡方检验, X2=0.225,P=0.893;年龄经单因子方差分析,F=0.64,P=0.532;病程经单因子方差分析,F=0.42,P=0.659。因此,3组在年龄、性别、病程方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照第6版《神经病学》[2]CI诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准

依据 1995年由中国中医药学会内科学会脑病专业委员会提出的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[3]。①主症为半身不遂,偏身感觉异常,言语謇涩或不语,神识昏蒙,口舌歪斜。②次症为头痛,目偏不瞬,眩晕,瞳仁变化,饮水发呛,共济失调。③起病方式为常有先兆症状,急性起病,发病前多有诱因。④发病年龄≥40岁。具备2个主症以上,或1个主症2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像检查结果亦可确诊。

1.3 纳入标准

①符合中医中风病、西医CI的诊断标准。②气管切开插管。③咳嗽反射障碍GFC气管切开插管咳嗽反射分级量表评分≥2分。④发病时间≥30 d,气管切开术后≥14 d。⑤年龄45～75岁。

1.4 排除标准

①外伤性脑出血、腔隙性脑梗死、脑出血、脑部占位性病变。②无气管切开插管。③呼吸机辅助呼吸。④GFC气管切开插管咳嗽反射分级量表评分1分。⑤气管切开术后＜14 d,或＞30 d。

1.5 脱落标准

①出现病情变化转院的患者。②试验过程中出现严重的合并疾病。③患者主动退出研究。

1.6 安全性评价

观察针刺治疗过程中皮下出血、血肿、晕厥、心律失常等不良反应的出现情况。

2 治疗方法

3组均给予相同的西药抗炎(根据相应的痰菌化验和药敏试验)、化痰(给予氨溴索100 mL,每日2次静脉点滴)、改善供血(血塞通400 mg,每日1次静脉点滴)、抗血小板聚集(拜阿司匹林0.1 g,每日1次口服)及丁苯酞软胶囊0.2 g,每日3次口服,同时给予控制血压、血糖等基础治疗。

2.1 交叉电项针组

选用0.35 mm×40 mm毫针,用75%乙醇行针刺前常规消毒,电针仪采用常州英迪KWD808型脉冲针灸治疗仪,选连续波,每次 30 min,星期一至星期五每日 2次,星期六、星期日每日1次,连续治疗4星期。

2.1.1 选穴

双侧翳风,直刺0.8～1.2寸;双侧风池,针尖朝向对侧鼻尖方向,刺入 1.0寸;双地仓透颊车;廉泉直刺0.8～1.2寸。

2.1.2 电极连接方法

项部交叉通电,即左侧翳风连接正极,右侧风池连接负极;右侧翳风连接正极,左侧风池连接负极。正负极连接于双侧地仓透颊车穴位。

2.2 针刺组

选取与交叉电项针组相同的腧穴,给予相同的针刺频率和留针时间,不接电针仪。

2.3 对照组

仅给予基础治疗,不给予针刺治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

在治疗前后分别进行洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽评价[4];临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS);安全性观测,检测患者治疗前后血常规、尿常规、便常规及心电图、生化指标。

3.2 统计学方法

数据采用Minitab 15.0软件包进行统计分析,计量资料用均数±标准差表示,采用方差分析;计数资料用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗后洼田氏饮水试验评定疗效对比

由表2可见,洼田氏饮水试验评定,交叉电项针组治愈15例,针刺组治愈10例,对照组治愈4例。经卡方检验(X2=17.563,P=0.002),3组比较P＜0.05,差异有统计学意义。结果表明对吞咽功能恢复交叉电项针组优于针刺组,针刺组疗效优于对照组。

表2 3组治疗后洼田氏饮水试验评定疗效对比 [n(%)]

3.3.2 3组治疗后藤岛一郎吞咽评价疗效对比

由表3可见,交叉电项针组愈显率为95.0%,针刺组为80.0%,对照组为36.8%,3组比较差异有统计学意义(X2=19.982,P＜0.01,)。结果表明交叉电项针组吞咽功能恢复优于针刺组,针刺组优于对照组。

表3 3组治疗后藤岛一郎吞咽评价疗效对比 [n(%)]

3.3.3 3组治疗前后CPIS临床肺部感染评分对比

由表4可知,3组治疗前CPIS临床肺部感染评分经方差分析,F=0.23,P＞0.05,无统计学差异,说明治疗前3组肺感染程度相当,具有可比性。治疗后CPIS临床肺部感染评分均有降低(P＜0.01),交叉电项针组CPIS临床肺部感染评分均值降低了 9.70分,针刺组CPIS临床肺部感染评分均值降低了8.65分,对照组降低了7.21分。治疗后3组CPIS临床肺部感染评分经单因素方差分析,F=7.74,P＜0.01,差异有统计学意义。结果表明交叉电项针组对肺部感染患者的恢复作用明显优于针刺组,而针刺组优于对照组。

表4 3组治疗前后CPIS临床肺部感染评分对比(±s,分)

表4 3组治疗前后CPIS临床肺部感染评分对比(±s,分)

注:与同组治疗前比较 1)P＜0.01;与针刺组比较 2)P＜0.01;与对照组比较3)P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后交叉电项针组 20 10.70±1.03 1.00±0.861)2)针刺组 20 10.60±1.19 1.95±1.851)3)对照组 19 10.84±1.12 3.63±3.081)

4 讨论

脑梗死的高发病率、死亡率及致残率已经构成了现阶段对我国人民健康的最大威胁,是健康的第一杀手[1]。随着重症医学的发展,CI后气管切开插管患者逐渐增加,此类患者死亡率居高不下的一个重要的原因,就是患者咳嗽反射障碍,口咽或胃部的内容物及其产生细菌的吸入而导致吞咽功能障碍,窒息或者肺感染,咳嗽反射会阻止患者口咽或胃部的内容物和细菌的吸入[5],所以CI患者咳嗽反射的重塑意义重大。

咳嗽反射是复杂的神经生理反射过程,气道的感受器被激活后,经迷走神经传入脑干咳嗽中枢,再经传出神经将冲动传至相应的效应器肌群(声门和呼吸肌),从而产生咳嗽[6]。接受机械性刺激和化学性刺激的感受器,是位于喉、气管和支气管内壁的黏膜上皮,机械刺激特别敏感的感受器位于大支气管以上,而支气管以下对化学刺激敏感[7-9]。

“交叉电项针”即电针正负电极在双侧“风池-翳风”、“地仓透颊车”穴间交叉连接,从而使电场作用于位于延髓的咳嗽反射中枢,或通过脑干网状结构来调节咳嗽反射的重塑,脑干下接上颈髓,位于枕骨大孔内,电场只有最大可能通过颈部中心位置,才会最大限度地作用于咳嗽反射中枢,颈部有皮肤、肌肉、血管、神经、淋巴、肌腱和骨组织构成的复合导体,只有交叉连接电极才能达到此目的,因此,电极采用交叉连接的方式。大量文献证实,针灸及电针在急性CI患者应用对于神经功能恢复疗效确切、安全[10-20]。

本研究结果表明,对吞咽功能恢复交叉电项针组优于针刺组,针刺组疗效优于对照组;藤岛一郎吞咽评价疗效对比,交叉电项针组愈显率为 95.0%,针刺组愈显率为80.0%,对照组愈显率为36.8%,3组比较差异有统计学意义。3组治疗后CPIS临床肺部感染评分均有降低,交叉电项针组均值降低了 9.70分,针刺组降低了8.65分,对照组降低了7.21分。治疗后3组CPIS评分经单因素方差分析,差异有统计学意义。结果表明交叉电项针组对肺部感染患者的恢复作用明显优于针刺组,而针刺组优于对照组。

综上所述,交叉电项针有助于CI后气管切开插管患者吞咽功能和肺感染的恢复,而气切插管患者的吞咽功能障碍是本病的核心问题之一,吞咽功能的完善可以防止口腔分泌物等误吸,避免了吸入性肺炎的发生,进而降低患者死亡率,控制了病情发展,也体现了针灸在重症脑血管病治疗中发挥的重要作用。

[1]赵建国.脑梗死[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2012:1-4.

[2]贾建平.神经病学[M].第 6版,北京:人民卫生出版社,2008:187-192.

[3]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[4]Cai GF, Zhuang Z, Zhou HC,et al. Effect of cross electro-napeacupuncture on cough reflex remodeling in patients with cerebral infarction through tracheostomy tubes-preliminary data from a single-blinded, randomized controlled study[C]. The 3rd International Symposium on IT in Medicine and Education, 2011:544-547.

[5]钱淑文,朱粹青.调节吞咽和咳嗽反射预防老年人肺炎[J].国外医学:老年医学分册,2000,23(5):195-197.

[6]金炳植,金庆华.气管导管套囊的不同充气技术对围拔管期咳嗽反射的影响[J].临床医学,2011,31(10):54-55.

[7]Mutolo D, Bongianni F, Cinelli E,et al. Suppression of the cough reflex by inhibion of ERBK 1/2 activation in the caudal nucleus tractus solitarii of the rabbit[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2012,302(8):976-983.

[8]Sung CY, LEE TH, Chu NS. Bronchorrhea following stroke[J]. Eur Neurol, 2012,67(1):57-62.

[9]Smith JA, Aliverti A, Quaranta M,et al. Chest wall dynamics during voluntary and induced cough in healthy volunteers[J]. J Physiol, 2012,590(Pt 3):563-574.

[10]柴路,马荣芳.针药并用辨证治疗脑梗死临床疗效观察[J].上海针灸杂志,2011,30(8):534-536.

[11]付玉.中药结合针灸治疗脑梗死的临床观察[J].中国医药科学,2014,4(6):122-123.

[12]熊嘉玮,倪光夏.针药并用治疗急性期脑梗死临床观察[J].上海针灸杂志,2012,31(12):861-863.

[13]黄炜,杨静,闫仲凯,等.针灸对急性脑梗死患者早期恢复的影响[J].辽宁中医杂志,2014,41(3):541-542.

[14]张莉莉.针灸在脑梗死治疗中的应用[J].实用医药杂志,2012,29(10):883-884.

[15]高岚珍,黄央,屠茶芬.针灸按摩联合高压氧治疗对脑梗死患者神经功能恢复的影响[J].辽宁中医杂志,2014,41(5):1002-1003.

[16]刘玲艳.针药结合治疗脑梗死后吞咽障碍临床疗效观察[J].实用中西医结合临床,2014,(10):75-76.

[17]张丽华,王艳君,张姝,等.双侧头针或患侧头针同步结合康复训练对脑梗死急性期患者运动功能恢复效果比较[J].广州中医药大学学报,2014,31(6):911-914.

[18]林兴东.针灸联合早期康复治疗急性脑梗死脑出血效果的临床研究[J].中国医药指南,2014,12(27):271-272.

[19]刘云光.针灸治疗脑梗死的临床疗效分析[J].中国处方药,2014,2(7):127-128.

[20]尧彦.脑梗死康复治疗中针灸的应用效果观察[J].按摩与康复医学,2011,2(26):58.