低分子肝素及利伐沙班预防全髋关节置换术后失血的观察

孟庆奇，张延祠，王 敏，张勋梦，奉振成，李斯明

(1.广州市红十字会医院，广东 广州 510220；2.石家庄市第二人民医院，河北 石家庄 050051)

低分子肝素及利伐沙班预防全髋关节置换术后失血的观察

孟庆奇1，张延祠2，王 敏1，张勋梦1，奉振成1，李斯明1

(1.广州市红十字会医院，广东 广州 510220；2.石家庄市第二人民医院，河北 石家庄 050051)

目的：探讨人工全髋关节置换患者术后应用低分子肝素或利伐沙班对术后出血量的影响。方法：回顾性分析2012年2月至2014年2月共240例行人工全髋关节置换患者，按术后是否应用低分子肝素或利伐沙班分为空白对照组、低分子肝素组及利伐沙班组。统计比较各组术后血红蛋白、血小板的变化及术后总失血量、显性失血量及隐性失血量。结果：低分子肝素组总失血量明显高于对照组(P<0.01),利伐沙班组总失血量明显高于对照组(P<0.01)。低分子肝素组及利伐沙班组的显性失血量及隐性失血量也明显高于对照组。低分子肝素组与利伐沙班组出血量无明显差异。3组患者中隐性失血量占总失血量的比例无明显差异。结论：髋骨关节置换术后应用低分子肝素及利伐沙班可增加失血量，包括隐性失血量的增加，2种抗凝药物的疗效相当，应密切关注血红蛋白及血小板的变化，充分认识隐性失血，对患者有效血容量的丢失作出正确评估。

全髋关节置换；低分子肝素；利伐沙班；隐性失血

全髋关节置换术是一种安全、有效的治疗晚期退行性髋关节炎的方法。在人工全髋关节术后应用抗凝药物预防血栓形成是治疗的常规原则[1]。但这会导致患者术后的出血量增加[2]。由于行人工髋关节置换的患者年龄多较大，且多合并内科疾病，对于失血的耐受性也比较差[3]。现常规计算围手术期失血量主要包括术中出血量和术后伤口引流量，但在临床上我们经常发现患者术后血红蛋白下降水平与术中、术后失血量相差很大，这是因为忽视了积留在关节腔与外渗到组织间隙的血液量，以及溶血作用导致的血红蛋白丢失，即隐性失血[4]。本文回顾181例行人工全髋关节置换患者术后应用低分子肝素或利伐沙班的情况，分析其对围手术期出血量的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012年2月至2014年2月共240例人工全髋关节置换，以术后应用抗凝药物的不同分为低分子肝素组、利伐沙班组，术后未应用抗凝药物者设为空白对照组。低分子肝素组109例，其中：男35例，女74例；平均年龄73.5±14.2岁；有内科疾病85例，肥胖(体质量指数>30 kg/m2)76例；血红蛋白123.53±16.82 g/L，血小板(216.81±60.93)×109/L，凝血酶原时间11.28±0.59 s，活化部分凝血酶时间26.29±8.26 s。利伐沙班组72例，其中：男29例，女43例；平均年龄66.9±12.9岁；有内科疾病56例，肥胖43例；血红蛋白125.20±17.26 g/L，血小板(228.64±55.91)×109/L，凝血酶原时间11.39±0.72 s，活化部分凝血酶时间27.71±6.21 s。空白对照组59例，其中：男18例，女41例；平均年龄69.2±13.9岁；有内科疾病42例，肥胖38例；Hb 121.26±18.52 g/L，血小板(210.26±62.12)×109/L，凝血酶原时间11.58±0.81 s，活化部分凝血酶时间25.39±5.29 s。3组间一般资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术指征 参照卫生部发布《人工髋、膝关节置换术》(WS/T335-2011)标准：关节破坏的X射线改变，有中度到重度持续性疼痛，长期保守治疗得不到实质性改善[5]。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：初次进行全髋关节置换患者；既往无凝血系统疾病，置换前凝血功能正常，病历数据资料完整。排除标准：置换前使用抗凝药物者，凝血机理检测有异常者，翻修手术、病历数据资料不完整，置换前已查出可能患有危及生命的内科并发症者，置换后发生广泛性的皮下出血者。

1.4 抗凝药物给药方案 空白对照组未使用抗凝药物。低分子肝素组于术后12 h(硬膜外腔导管拔除后2～4 h)皮下给予4 000～6 000 U低分子肝素(商品名速碧林，葛兰素史克生产)，每天1次，连续7～9 d。利伐沙班组：利伐沙班(商品名拜瑞妥，Bayer Health Care AG)10 mg口服,硬膜外腔导管拔除后6～10 h开始使用，每天1次，连续28～35 d。

1.5 失血量的计算 (1)理论失血总量=术前血容量(patient blood volume，PBV)×(HCT术前-HCT术后)[6]。(2)术前血容量通过Nadler方法[7]计算：PBV=k1×身高(m)+k2×体质量(kg)+k3。其中常数项：男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。(3)实际失血总量=失血总量理论值+输入异体血量=显性失血量+隐性失血量。显性失血量=术中失血量+术后引流血量。术中失血量：其计算包括吸引器瓶中的液体减去术中冲洗液，合并纱布、血垫称量所得吸血量。隐性失血量=总失血量-显性失血量。

1.6 观察指标 围手术期血红蛋白、血小板的变化，失血总量、显性失血总量及阴性失血量。

2 结 果

2.1 围手术期血红蛋白变化趋势 结果详见表1。

表1 围手术期血红蛋白变化趋势

注：经方差检验，各时间点各组间比较P>0.05，组内各时间点相比P>0.05。

3组各组内术前与术后第3天、第9天各时间点血红蛋白值无显著性差异(P>0.05)。各时间点上，3组之间血红蛋白值无显著性差异(P>0.05)，血红蛋白最低值出现在术后第3天，到术后第9天血红蛋白含量已经有所回升。

2.2 围手术期血小板变化趋势 结果详见表2。

表2 围手术期血小板变化趋势

注：经方差检验，各时间点各组间比较P>0.05，组内各时间点相比P>0.05。

3组各组内术前与术后第3天、第9天各时间点血小板值无显著性差异(P>0.05)。各时间点上，3组之间血小板值无显著性差异(P>0.05)。空白对照组血小板术后出现表达增多，到术后第9天时，血小板含量达到最高，而低分子肝素组及利伐沙班组血小板在术后第3天达到一高值后，在术后第9天发生回落。

2.3 术后出血观察 结果详见表3。

空白对照组出血总量明显小于低分子肝素组与利伐沙班组，而低分子肝素组与利伐沙班组之间无显著性差异。对于显性和隐性失血量存在同样的趋势。

2.4 不良反应 据临床观察，应用低分子肝素及应用利伐沙班的患者，未发现药物过敏、消化道出血溃疡症状，除低分子肝素组出现5例转氨酶一过性升高外，无长期性肝损伤表现，无注射部位感染等不良反应，暂未发现抗凝药物与关节置换术后的假体腐蚀、松动、位移等相关。

表3 3组总失血量、显性失血量及隐形失血量比较

注：1)与空白对照组比较P<0.01；2)与低分子肝素组比较P>0.05

3 讨 论

随着社会老龄化的到来，股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎增多，接受人工全髋关节置换的患者越来越多，术后深静脉血栓及肺栓塞的发生也逐渐增多。2009年对于骨科大手术中的血栓形成的预防做出的治疗指南，对于应用低分子肝素及利伐沙班的方法和时机都有详细的说明。这也成为治疗髋关节置换术后的常规治疗。低分子肝素是肝素分子经化学或酶降解的片段，分子量小，有很强的抗Ⅹa作用，其抑制凝血酶生成的效率更高，还能抑制血小板聚集，减少暂时性血小板凝块转变为永久性血小板纤维蛋白凝块的发生概率，能改变血液流变性，降低血液黏度，使用抗凝药物可有效预防双下肢深静脉血栓形成。

利伐沙班是一种高选择性凝血因子Ⅹa 直接抑制剂，因子Ⅹa是凝血酶形成的内外源通路的共同交叉点，阻断凝血酶生成的爆炸样放大效应,高效安全地抑制血栓形成。我们发现3组患者中，未应用抗凝药物组失血总量要明显低于另外2组应用抗凝药物，而皮下注射低分子肝素与口服利伐沙班组的失血总量未见明显的差异。 应用抗凝药物后都会增加术后伤口的出血及术后伤口引流，这与国内外的相关研究是一致的。这应该与其抗凝机理相关。

现阶段临床上接受人工全髋关节置换的患者年龄通常较大，多合并内科疾病，对于失血的耐受性较差。全髋关节置换术中操作复杂，包括韧带、肌肉松解分离，截骨面积及重建的方式都会影响到术后的失血量。髋关节置换术后应用抗凝药物是在防止术后血栓的形成与增加出血量及出血带来的相关并发症之间取得一个平衡，以便达到治疗的最优化。

通过比较我们发现，术后应用抗凝药物会对血小板的变化趋势产生影响，虽然3组之间血小板表达无明确的统计学差异，但未使用抗凝药物组血小板术后出现表达增多，到术后第9天时，血小板含量达到最高，而使用了低分子肝素或利伐沙班的2组血小板在术后第3天达到一高值后，在术后第9天已发生回落。

现在临床常见的计算失血量的方法往往忽视了隐性失血，而根据我们的研究结果，隐性失血的量占据了总失血量的将近一半。隐性失血造成患者血红蛋白下降，置换后肢体肿胀， 行走功能恢复障碍，卧床时间延长，增加下肢深静脉血栓的风险，影响患者术后顺利康复[8]。所以加强对于隐性失血的认识还是很有必要的。人工髋关节置换术解剖过程复杂，创面大，术中出血量大。缝合伤口前有时无法做到彻底止血，术后髓腔及假体周围容易积存血液，容易造成感染，如果引流不能保持通畅，形成组织间血肿，就转换为隐性失血，而隐性失血又易造成伤口问题。本研究表明无论应用低分子肝素或是利伐沙班都会引起隐性失血的增多。虽然无严重的并发症发生。但注意术中的操作技巧及术毕精确的止血是减少出血的前提和关键。

综上述，两种抗凝药物的疗效相当，临床中的应用应尊重患者的实际情况及个人偏好，应密切关注血红蛋白及血小板的变化，避免只看到术中的出血及术后的引流血量而忽略隐性失血，避免对患者有效血容量的丢失作出错误的评估。

[1]邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志:电子版，2009，3(3)：380-383.

[2]MCDOUGALL C J, GRAY H S, SIMPSON P M, et al. Complications related to therapeutic anticoagulation in total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2013, 28(1): 187-192.

[3]李广伟.人工髋关节置换治疗严重髋关节疾病[J].中国组织工程研究，2013，17(13)：2297-2304.

[4]BAO Nirong, ZHOU Liwu, CONG Yu, et al. Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty[J]. Med Hypotheses, 2013, 81(1): 104-107.

[5]周一新.骨科标准新突破 手术技术指导规范——《人工髋、膝关节置换术》解读[J].中国卫生标准管理，2011，2(4)：22-24.

[6]WARD C, MEATHE E. A computer nomogram for blood loss replacement[J]. Anesthesiology, 1980, 53(3): S126.

[7]NADLER S B, HIDALGO J U, BLOCH T. PREDICTION OF BLOOD VOLUME IN NORMAL HUMAN ADULTS[J]. Surgery, 1962, 51(2): 224-232.

[8]LIU Xudong, ZHANG Xianlong, CHEN Yunsu, et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011, 26(7): 5.e1-1100.

The Observation of Low Molecular Weight Heparin and Rivaroxaban on Blood Loss after Total Hip Arthroplasty

MENG Qingqi1,ZHANG Yanci2,WANG Min1,ZHANG Xunmeng1,FENG Zhencheng1,LI Siming1

(1.Guangzhou Red Cross Hospital,Guangdong Guangzhou 510220,China;2.Shijiazhuang No.2 People’s Hospital,Hebei Shijiazhuang 050051,China)

Objective:To explore the effect of low molecular weight heparin and rivaroxaban on blood loss after total hip arthroplasty.Methods:240 total hip replacement patients from February 2012 to February 2014 were retrospectively analyzed; the patients were divided into control group,LMWH group and rivaroxaban group; and analysed the perioperative hemoglobin and platelets and total blood loss, dominant blood loss and hidden blood loss in three groups.Results:The total blood loss and dominant and hidden blood loss of LMWH group and rivaroxaban group were significantly higher than that of the control group(P<0.01) . However,there were no significant differences between LMWH group and rivaroxaban group in the dominant and hidden blood loss.Conclusion:Using low molecular weight heparin and rivaroxaban after Hip arthroplasty can increase blood loss. The two anticoagulant drugs have same efficacy .We should pay close attention to the changes of hemoglobin and plateletand be aware of hidden blood loss,have a correct assessment of effective blood volume in patients.

total hip replacement;low molecular weight heparin;rivaroxaban;hidden blood loss

李斯明, meng_qingqi@126.com

R681.6 <[文献标志码]A class="emphasis_bold">[文献标志码]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.003[文献标志码]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.003

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1742.056.html

2014-12-11)