续骨活血汤佐治股骨干骨折术后骨不连或延迟愈合48例

邓志刚，张圣?，刘 星

（1.河北省石家庄市第三医院，河北 石家庄 050000； 2.河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051）

股骨干骨折后延迟愈合或骨不连是骨折后常见并发症，需借助二次手术植骨治疗，患者痛苦大，康复周期长。中医药在治疗骨折延迟愈合或骨不连方面效果独特［1］。笔者观察了股骨干骨折内固定术后延迟愈合或骨不连患者在植骨并骨髓血注射基础上联合服用续骨活血汤的疗效，探讨中西医结合在促进骨折愈合方面的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究获得医院医学伦理委员会审查同意。选取医院2011年3月至2012年10月收治的股骨干骨折术后延迟愈合及骨不连患者93例。诊断参照文献［2］，内固定术后4个月X线或CT检查见骨折间隙清晰，骨痂少或无诊断为骨折延迟愈合；骨折后7个月影像学检查显示，骨折端无骨痂生长，诊断为骨折不愈合。纳入标准：年龄18～60岁；开放性股骨干骨折，内固定后延迟愈合或骨不连。排除标准：双侧下肢骨骨折、病理性骨折；内固定后创面感染；骨髓炎、严重骨质疏松（骨密度T值≤-2.5 SD）；长期使用糖皮质激素。纳入的93例患者中，男49例，女44例；年龄26～58 岁，平均（38.8±8.5）岁；股骨上段骨折 46 例，中段骨折29例，下段骨折18例；采用锁定钢板内固定50例，采用交锁髓内钉内固定43例，其中锁定钢板断裂2例，变形7例，髓内钉断裂 4 例；2 次手术间隔 5.5 ～11.0 个月，平均（8.2 ±2.0）个月。将93例患者用掷硬币法分为研究组48例和对照组45例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组患者均在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下实施二次手术。对于内固定松动、变形、断裂者沿原切口切开，取出内固定，用磨钻及刮匙去除骨折端硬化骨、死骨，切除骨折端疤痕组织，对髓内钉骨端硬化髓腔闭塞者先行扩髓疏通髓腔后再行断端清理，矫正力线复位后再次行加长锁定钢板加压固定或交锁髓内钉固定，并取条形自体髂骨松质骨填满骨缺损处。对于内固定较稳定者，不予更换内固定，用小骨刀剥离、松解骨折部位的瘢痕组织后植入自体髂骨，术后常规抗感染、换药，积极控制血糖。2周后在左右髂前上棘穿刺抽取骨髓血50 mL，沉淀、滤掉血清后，在X线透视下通过硬膜外穿刺针注入骨折端间隙，而后加压包扎12 h，每月1次，共3～4次。2周后扶拐逐步下地锻炼，X线检查有骨痂形成后可逐步负重锻炼。研究组加服续骨活血汤，组方为骨碎补、自然铜、白芍、赤芍、川续断、乳香、没药、当归尾、落得打各10 g，红花、甘草、地鳖虫各6 g，生地12 g，随病证适当加减，每日1剂，水浸1 h，煮沸后文火水煎取汁，连续2次，混合至400～500 mL，分早、晚2次服用，14 d为1个疗程，连续服药3个疗程。服药期间忌辛辣、油腻饮食，其余康复训练与对照组相同。

表1 两组患者一般资料比较［例（%）］

1.3 观察指标及疗效判定标准［3］

骨代谢指标：二次手术术前与术后3个月采静脉血、尿液检测骨代谢指标，骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（ALP）是骨形成指标，检测采用酶联免疫吸附（ELISA）法，试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司。尿钙（U-Ca2+）是骨吸收指标，检测采用邻甲酚酞络合酮法，试剂盒购自山东百博生物技术有限责任公司，U-Ca2+经肌酐（SCr）数值校正。临床愈合：局部无异常活动、无压痛及叩击痛，X线显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线，连续观察2周骨折处不变形，骨折患肢功能恢复、活动范围正常；好转：患者上述症状、体征、功能部分改善，但未达到临床愈合标准；无效：骨折部位压痛及叩击痛明显，X线显示骨折线清晰，骨折断端无骨痂生长。总有效＝临床愈合+好转。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。定量数据经检验均符合正态分布，比较采用 t检验；定性数据比较采用 χ2检验或四格表数据fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

二次术后3个月，两组骨代谢指标均有所改善，研究组术后3个月 ALP及 BGP显著高于对照组（P＜0.05），U-Ca2+／SCr显著低于对照组（P＜0.05），见表2。术后5个月，研究组与对照组共57例达到临床愈合；研究组愈合率与总有效率均显著高于对照组（P＜0.05），详见表3。继续随访至术后7个月，研究组全部愈合，愈合时间为（5.8±1.7）个月；对照组仍有1例骨不连，再次给予植骨、髂骨血注射并服用续骨活血汤，于术后5.2个月愈合，愈合时间为（6.7±2.2）个月。两组患者二次术后平均愈合时间比较，差异有统计学意义（t＝2.215，P＝0.029）。

表2 两组患者二次手术前后骨代谢指标比较（ ± s）

表2 两组患者二次手术前后骨代谢指标比较（ ± s）

二次术前 二次术后3个月指标P值对照组60.2±7.5 8.5±2.5 0.61±0.11研究组58.9±6.7 8.3±2.2 0.64±0.15 t值t值P值ALP（U ／L）BGP（μg／L）U-Ca2+／SCr 0.883 0.410 1.094 0.380 0.683 0.277研究组67.7±7.0 9.8±2.0 0.45 ±0.12对照组64.1±7.4 8.9±2.1 0.52 ±0.14 2.411 2.117 2.594 0.018 0.037 0.011

表3 两组患者二次手术术后5个月骨折愈合情况比较［例（%）］

3 讨论

骨折后骨不连或延迟愈合可受到感染因素、骨折类型、手术对位不当或内固定不牢、不合理的药物使用、不适宜的负重训练及患者年龄、营养状况、个体体质等多方面因素影响。临床对内固定后骨不连或延迟愈合患者常采用自体骨移植、骨膜移植等治疗方案，尤其以自体髂骨移植应用最广泛［4］。骨折断端间隙植入自体髂骨条有如下优点：一是为骨痂生长提供了骨性支架，有利于骨传导，避免了周边软组织生长感染正常的骨愈合；二是髂骨属松质骨，含有大量的生长因子与骨形态发生蛋白，可诱导骨形成。三是自体骨移植不存在免疫排斥反应，成活率较高。虽然自体髂骨条植骨有助于骨折愈合，但临床中仍有部分患者术后出现二次骨不连，部分患者效果欠佳［5］。

骨髓血经皮注射是近年来发展起来的骨折延迟愈合治疗手段，新鲜红骨髓是有造血及成骨功能的多细胞复杂器官，其成骨能力主要来源于骨髓基质中的骨祖细胞，骨祖细胞可在骨形态发生蛋白（BMP）的诱导下，分化为成骨细胞、成纤维细胞、网织细胞等，逐渐形成纤维性骨痂，进而演变成软骨及骨性骨痂。徐存立等［6］报道，经皮注射自体红骨髓治疗15例骨折延迟愈合，注射2～3次后，14例患者于初次注射后4～11个月获得骨性愈合。本研究中，对照组采用髂骨植骨并骨髓血注射方案，二次术后3个月ALP、BGP较术前显著升高，5个月后总有效率为82.22%，7个月后愈合率97.78%，说明髂骨植骨并骨髓血注射是治疗内固定后骨不连或延迟愈合的有效手段。

中医认为，肝主筋，肾主骨，骨生髓，髓藏于骨中，骨的生长、发育、修复有赖于骨髓与营血的濡养，气血和则肝肾充盈，精血充盛，髓满骨壮；血为气之母，血能载气，气为血帅，气能统血，气虚则血无所统。骨折损伤气血，气血亏虚，则营血运行无力，形成血瘀，瘀积不散，为肿为痛，瘀不祛则新不生，伤口周围组织失去营养，骨折愈合困难［7］。对骨折后骨不连或延迟愈合患者当以续筋接骨、益气养血、活血化瘀为基本治则［8］，正气稳固，气血通畅，瘀邪外出，骨折乃续［9］。基于上述理论，对研究组患者加服续骨活血汤，方中含肉苁蓉、杜仲、生地、黄芪、当归等15味中药。其中肉苁蓉、杜仲、生地、白芍为补肝益肾类药物，温补肾阳，滋阴生津、生精填髓，此4味药物共为君药；地鳖虫、续断、骨碎补、自然铜续骨疗伤、活血强筋，共为臣药；黄芪、当归、丹参、川芎、桃仁、红花、没药益气活血，祛瘀止痛，消肿生肌［10］，此7味药物为佐药，使营血得以输送；甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，共奏补肝益肾、益气活血，填精益髓、续筋接骨之功。现代药理学研究表明，补肾中药可通过提高BMP-2的基因转录和表达，诱导成骨分化，促进骨痂生长与骨折愈合［11］。接骨续筋类药物含有丰富的钙盐和微量元素，参与蛋白合成酶代谢，提高血钙和血磷水平，促进骨对钙质的吸收，增强成骨细胞分泌ALP活性与骨矿化，有助于成骨［12］。益气活血类药物具有改善骨折端局部微循环，促进血肿吸收的作用；同时可刺激造血调控因子合成，促进人骨髓成纤维样基质细胞增殖、抑制骨吸收及降低骨转换率［13］。本研究中，对研究组在植骨、骨髓血注射基础上加服续骨活血汤3个疗程，二次术后3个月研究组骨形成指标与骨丢失指标均明显优于对照组，5个月后研究组达到临床愈合的比例与总有效率均明显高于对照组，且总愈合时间明显低于对照组，说明续骨活血汤有明显的成骨作用，用于骨折术后骨不连或延迟愈合可缩短愈合时间，提高手术疗效。

综上所述，续骨活血汤能增强成骨作用，增加Ca2+在骨骼中的沉淀，减少骨丢失，联合自体骨移植与骨髓血注射能有效缩短股骨干骨折术后延迟愈合或骨不连的愈合时间。

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