误诊为川崎病的马凡综合征患儿1 例

曹阳 刘力

患儿，女，13 岁，主因“发热5 d”入院。病程中体温最高可达40.5℃，发热时不伴寒战、抽搐，退热处理后体温最低降至37.5℃，间隔4 ～5 h 复升，入院前4 d出现双眼球结膜充血，无分泌物，入院前1 d 四肢出现散在风团样皮疹，伴瘙痒感。发病后于院外使用三代头孢菌素及奥司他韦治疗，热型及峰值无改变。病程中偶有咳嗽，无喘息、呼吸困难，无胸闷、胸痛、面色苍白，无头疼、头晕，无呕吐、腹痛、腹泻，自发病以来精神好，食欲正常，尿便正常。个人史:G2P1，足月剖宫产(巨大儿)，否认宫内窘迫及生后窒息史，出生体重4 kg，生后患“ABO 溶血”。家族史(－)。

入院查体:T 37.5℃，P 100 次/min，R 25 次/min，Bp 100/70 mm Hg，体型瘦长，身高165 cm，体重43 kg，神志清楚，反应好，四肢可见散在风团样皮疹，卡痕处无红晕，颈部淋巴结肿大，最大约1.5 ×1.0 cm2，质中，活动度可，局部轻触痛，表皮不红，双眼结膜充血，无分泌物，口唇干红，舌乳头突出，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度大，无渗出。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，HR 100 次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下1 cm，质软，边锐，脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，握腕征阳性，指骨细长，手足无硬肿，肛周无潮红及脱皮。

辅助检查:心电图正常;UCG 结果见表1;胸片示双肺纹理重，掌骨指数:8.3;血常规、CRP、ESR 结果见表2;血生化:谷丙转氨酶45 U/L，乳酸脱氢酶331 U/L，心肌酶正常，肌钙蛋白正常;降钙素0.45 pg/ml升高，ASO(－)，血培养(－)，血浆内毒素(－)，1-3β-D 葡聚糖(－)，血EB 病毒、结核TB、微小病毒HPVB19、支原体MP-DNA ＜103拷贝/ml，EB 病毒、柯萨奇病毒抗体(－);血IgG 6 900 mg/L 减低，IgM 1 770 mg/L 及IgE 586.5 mg/L 均升高，补体正常，铁蛋白正常;尿常规:WBC 3 ～5 个/HP，余阴性。见表1、2。

表1 超声心动图变化

入院后诊断:(1)川崎病;(2)心功能不全。予静脉人血免疫球蛋白总量2 g/kg，分2 d 给予，并予地高辛、卡托普利改善心功能，体温逐渐降至正常，总病程12 d，未见川崎病恢复期指趾末端脱皮，行基因(FBN1)检测，最后终诊为马凡综合征(Mafan syndrome，MFS)，出院带药阿司匹林、潘生丁及卡托普利。讨论 川崎病为全身性血管炎性病变，主要侵犯中小血管，临床好发于小于5 岁患儿，该患儿为青春期女孩，就川崎病的好发年龄明显偏大，但临床结合其发热5 d，外院抗生素治疗无效、皮疹及黏膜淋巴结表现，UCG 提示冠脉扩张，血炎性指标明显升高，权衡川崎病可能导致的远期心脏损害，给予IVIG 治疗，患儿体温逐渐恢复正常，血炎性指标下降，但心功能损伤持续，并出现了二尖瓣脱垂，未见川崎病亚急性期指趾末端脱皮，结合患儿瘦长体型，握腕征阳性，指骨细长，及X 线提示掌骨指数正常上限，临床考虑患儿原发病可能为MFS，故行基因检测，终确诊为此病。

MFS 是一种常染色体显性遗传性结缔组织病，亦称为先天性中胚层发育不良，发病率为1/10 000 ～1/5 000，25% ～30%的患者为散发病例［1］，考虑可能是亲代生殖细胞突变所致。MFS 具有高度的外显率，临床表现多样，不同家系甚至同一家系不同患者的临床表现也可不同。主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、内眼疾病和心血管异常，是一种以结缔组织为基本缺陷的遗传性疾病。

以往MFS 的诊断主要依靠其临床表现。1986 年通过的“柏林诊断标准”经实践证明其误诊率较高。1990 年，Kainulainen 等首次把MFS 的基因改变定位于15 号染色体长臂。同年Hollister 等应用连锁分析证明编码原纤维蛋白(fibrillinl，FBN1)的基因FBN1 也位于15 号染色体上。1991 年Dietz 等进一步确认其基因位于15q21.3。由FBN1 编码的原纤维蛋白是构成微纤维的重要组成部分，且分布于多种组织内，结缔组织中含量丰富，FBN1 的突变导致结缔组织中微纤维异常。新近的研究发现转化生长因子β(transforming growth factorβ，TGF-β)的非经典信号转导通路与MFS的血管病变有着密切的联系［2］，FBNI 结构上的改变可以导致TGβ 的过度激活［3］。TGβ 为细胞炎性因子的一种，亦有研究报道TGF-β 参与介导了川崎病中冠状动脉的损伤［4］，提示炎性细胞因子有可能在某些触发因素下如感染等，使马凡综合征患儿表现出类似川崎病血管炎的症状。但是否有其他炎性因子的参与，如IL-6、肿瘤坏死因子、血管内皮生长因子等，还有待于进一步的研究。

本病例报道提示，在儿童，冠状动脉扩张不仅见于川崎病，还可见于MFS。国外还有报道以冠状动脉扩张为首发的Still 病［5］。对于疾病的发生发展尽量用一元论解释，这样可以减少误诊，更好的改善疾病的预后。

1 Stheneur C，Laffond C，Rioux S，et al.Recent progress in Maffan syndrome.Arch Pediatr，2012，19:551-555.

2 Holm TM，Habaslfi JP，Doyle JJ，et al.Noncanonical TGFβ signaling contributes to aortic aneurysm progression in Muffan syndrome mice.Science，2011，332:358-361

3 Sengle G，Tsutaui K.Kedne DR，et al.Microenvironmentai regulation by fibrillin-1.P Lo S Genet，2012，8:e1002425.

4 Choi YM，Shim KS，Lim K，et al.Transforming growth factor beta receptor II polymorphism sare associated with Kawasaki disease.Korean J Pediatr，2012，55:18-23.

5 Kumar S，Vaidyanathan B，Gayathri S，et al.Systemic onset juvenile idiopathic arthritis with macrophageactivation syndrome misdiagnosed as Kawasaki disease:case report and literature review.Rheumatol Int，2013，33:1065-1069.