快速心房纤颤引起肌钙蛋白升高1 例

刘美霞 袁静 胡福莉

患者女，63 岁，主因发作性心悸6 年，加重3 小时于2015 年07 月02 日10∶56 入院。患者于6 年前劳累后出现心悸，无胸闷、胸痛，无大汗、恶心、呕吐，无头晕、黑朦，自摸脉搏偏快，持续约1 h 可自行缓解。此后偶有心悸发作，未治疗均可自行缓解。入院前3 小时劳累后出现心悸，自服“复方丹参滴丸、速效救心丸”未缓解，就诊于我院急诊科，心电图提示:心房纤颤心室率145 bpm ST-T 未见异常改变，血压169/111 mm Hg，给予“西地兰0.2 mg 静脉注射”未见好转收入我科。既往高血压病史7 年，血压最高180/110 mm Hg，坚持服用“复方降压胶囊1 粒·d－1·次－1”，血压在130/70 mm Hg 左右。无烟酒嗜好，53 岁时绝经，父母已故，死因不详，兄弟姐妹8人均患有高血压，否认冠心病、糖尿病家族史。查体:P 133 次/min，BP 155/103 mm Hg。神清语利，两肺呼吸音清，心界无扩大，心率140 次/min，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。诊断(1)心律失常心房纤颤，(2)高血压3 级(高危)。入院后给予低分子量肝素钙注射液6 000 U皮下注射12 h 1 次，酒石酸美托洛尔25 mg 口服，地西泮注射液10 mg 肌内注射仍为房颤，于次日行心脏彩超示:二、三尖瓣少量返流左室舒张功能减低;食道心脏彩超示:双心房、双心耳未见明确血栓回声。行药物转复房颤治疗，给予胺碘酮150 mg 缓慢静脉注射后，1 mg/min 静脉持续泵入，6 h 后减量为0.5 mg/min，24 h 后(入院后第三日)转复为窦性心律，心电图正常，心率66 次/分，并给予法华林有效抗凝4 周。入院后即刻查肌钙蛋白T 0.020 ng/ml(正常值＜0.10 ng/ml)，次日肌钙蛋白T 0.173 ng/ml，心肌酶正常，第三日复查肌钙蛋白T 0.121 ng/ml 仍轻度升高，第六日检查肌钙蛋白T 0.010 ng/ml 恢复正常。房颤转复后检查心脏冠状动脉成像(心脏冠脉CT)未见异常。见图1 ～3。

讨论 肌钙蛋白是心肌细胞坏死的敏感和特异的生化标志物。2012 年第三版心肌梗死全球定义的标准为:采用血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(超过99%参考值上限)为基础，伴随下列5 项临床指标中至少合并1 项:(1)缺血症状;(2)新发ST-T 改变或完全性左束支传导阻滞(LBBB);(3)新出现的病理性Q波;(4)存活心肌的丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据;(5)造影或尸检证实冠状动脉内血栓，进一步证实了心肌肌钙蛋白的地位。肌钙蛋白作为心肌兴奋收缩偶联中起重要作用的调节蛋白，其存在于血清中提示心肌损害或心肌细胞膜完整性被破坏。因而肌钙蛋白的升高仅仅提示心肌损伤的存在，并不能说明心肌损伤的机制［1，2］。有资料显示室上性或室性心动过速，快速房颤或任何其他心动过速，尽管不存在冠脉狭窄但可通过增加心肌需氧量导致肌钙蛋白升高［3］，这一现象的机制是血流动力学变化导致的暂时性心肌细胞损伤［4］。

图1 入院时心电图:异位心律 心房纤颤 左前分支传导阻滞心室率145 次/min

图2 入院第3 天心电图:异位心律 心房纤颤 左前分支传导阻滞

图3 入院第3 天转复后心电图:窦性心律左前分支传导阻滞

本例患者为老年女性，因快速心房纤颤入院，经药物治疗2 天后转复为窦性心律，期间监测肌钙蛋白两次轻度升高，未予特殊治疗降至正常。分析患者为绝经后老年女性，有高血压病史，为冠心病发病的危险因素，但平时血压控制相对稳定，本次发病后无胸闷、胸痛，监测心电图无ST-T 动态改变，肌钙蛋白轻度升高，心肌酶正常，分析肌钙蛋白升高原因与长时间心室率过快导致的心肌需氧量增加和心室率过快时舒张期明显缩短导致心肌供血、供氧量不足有关，结合心脏冠状动脉成像未见异常，不考虑急性心肌梗死。在临床工作中遇见快速心律失常伴有肌钙蛋白轻度或短暂升高时，不一定是急性心肌梗死所致，应综合分析患者存在的危险因素，结合有无症状、心电图的演变，必要时行冠状动脉影像学检查，进行鉴别诊断，避免过度医疗。

1 齐学艳.肌钙蛋白升高对非急性冠脉综合征的诊断价值.中国实用内科杂志，2014，34:913-916.

2 杨跃进，杨进刚.第三版心肌梗死全球定义解读.中国循环杂志，2012，27:399-400.

3 Schueler M，Vafaie M，Becker R，et al.Prevalence，kinetic changes and possible reasons of el-evated cardiac troponin T in patients with AV nodal re-entrant tachycardia.Acute Card Care，2012，14:131-137.

4 Patane S，Marte F，Di BellaG，et al.Abnormal troponin I levels after supraventricular tachycardia.Int J Cardiol，2009，132:e57-e59.