肝硬化合并食管胸腔瘘实施鼻肠管肠内营养1 例

侯桂英 杨会茹 贾运乔 刘珊 李增然 冯爱东 杨淑岭 张瑞芬 武黑娥 孙梅花

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而所致的一种常见慢性肝脏疾病，患者往往存在营养不良，约80%为蛋白质-能量不足，而营养不良(营养缺乏、营养失衡)是肝硬化患者出现各种并发症的主要原因［1］。食管瘘是一种临床症候群，它是由多种原因引起食管与其他器官或组织间形成的瘘道，临床上常见的有食管胸腔瘘、食管气管瘘及食管主动脉瘘三种。目前，治疗食管瘘常见的方法有食管或气管支架置入、外科手术、内窥镜下局部封堵术、鼻空肠管肠内营养治疗及肠外营养支持治疗等方法。我院由临床营养师对此类患者进行营养评估，制定出与病情相适应的营养治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，51 岁，主因乏力、食欲不振4 年，腹胀2 年，加重伴发热5 d 于2014 年11 月13 日入院。入院时查体:体温38.4℃，血压98/64 mm Hg，心率100 次/min，呼吸22 次/min，外观患者面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，腹部膨隆，无压痛，双下肢重度水肿。患者诉乏力、食欲差、咳嗽、胸闷、腹胀、尿黄、体重减少等。化验肝功能:ALT 72 U/L，AST 55 U/L，TBIL 85 μmol/L，DBIL 65 μmol/L，ALB 26 g/L;血常规:WBC 2.79 ×109/L，RBC 2.39 ×1012/L，HGB 68 g/L，胸水常规示渗出液。胸水培养示屎肠球菌，胸部CT示肺部感染，右侧胸腔积液。肝胆脾CT 示肝硬化，肝内实质密度欠均匀，脾大，腹水，食管中下段静脉曲张。胃镜示食管静脉曲张伴黏膜出血，于胃镜管35 cm 处出现食管瘘。入院后行胸腔、腹腔穿刺、胸腔闭式引流等多次引流胸腹水。患者感染重，基础免疫力差，且出现肾损伤，医嘱给予护肝、抗炎、提升免疫力、化痰、肠内营养、肠外营养支持、保护肾功能、纠正电解质紊乱、补充白蛋白、输注红细胞、血浆、血小板等纠正贫血、凝血功能及血小板减少。胃镜示存在食管胸腔瘘，在内窥镜下置入胃管减压及鼻空肠营养管。患者尿素氮、肌酐进行性增高，行血液净化治疗，经过治疗后抽血化验显示尿素、肌酐较前明显降低，现患者无恶心、呕吐，无胸闷、气短，生命体征平稳。经鼻肠管肠内营养治疗，营养泵速度开始每小时30 ml，无不良反应后，每隔3 ～4 d 调整1 次营养液量和速度，逐渐加至每小时95 ml 左右，经过不断的调整，8 周后患者食管胸腔瘘口愈合，临床各种症状减轻，精神状态良好，面色好转，体重增加，各项化验指标趋于正常，1 月20 日化验肝功能:ALT:29 U/L、AST:32 U/L、ALB:40.6 g/L、TBIL:22 μmol/L、DBIL:112012μ/mLo、lH/LG;B血:1液08g常/L规，患:W者B于C:230.1 355 年×110 月9/L 2、5R 日B C出:院3.。8 ×

1.2 方法

1.2.1 置管方法:营养管选用富尔凯内置导丝鼻空肠营养管，在内窥镜下置管，置管时动作要轻柔、稳、准确，置管到位后，导丝缓慢撤出。导丝撤出后前端形成螺旋形状，利于固定于空肠内，防止从十二指肠脱入胃内。无食管狭窄的患者，采用内窥镜辅助放置鼻空肠营养管;有食管狭窄的患者，在X 线引导下放置鼻空肠营养管。营养管前端放置于空肠上端，通过在X 线照射下注入造影剂证实;尾端通过鼻腔引出体外，然后，用医用透明胶带固定于患者鼻翼两侧或耳后，尽量使患者置管前后放松心情，体位舒适。

1.2.2 肠内营养方法:根据医嘱在放置鼻空肠营养管后24 h 内暂时不给予肠内营养，从第2 天开始，经过鼻空肠管缓慢(速度为每小时30 ml)泵入温开水或温生理盐水或温糖盐水约500 ml，同时，观察患者无不适反应后，第3 天开始行肠内营养制剂喂养，浓度从稀到浓，开始先用5% ～10%浓度营养液，肠道适应后每隔1 d 调节1 次浓度。速度从慢到快，开始速度为每小时30 ～35 ml，肠道适应后每隔1 ～2 d 调节1 次速度。根据患者的病情，选择相适应的肠内营养制剂，一般早期开始喂养，先给予短肽类营养制剂加支链氨基酸类营养制剂，1 周后，根据肠道情况，给予低脂低渗性营养制剂加支链氨基酸类营养制剂，4 周后肠道适应后逐步调整为整蛋白型营养制剂或均衡营养型全营养素制剂，同时加乳清蛋白粉、益生菌，来调节患者的低蛋白血症，改善患者的肠道功能，防止患者出现便秘和腹泻。对于患者肠道耐受强的，可以增加自制的肉汤类液体食物、鲜果汁和鲜菜汁等。每天肠内营养制剂的注入液量也是根据患者肠道的反应情况而循序建的增加，第1 天开始用肠内营养泵建议24 h 持续泵入500 ml(每1 毫升热量为1 千卡)，临床营养师每天查房询问患者无潴留、腹泻、腹胀腹痛等不良反应后，每适应3 ～4 d 后，调整1 次注入肠内营养液量，最后逐步将患者每日肠内营养液总量增至机体目标需要量，即24 h 约为1 200 ～1 800 ml。当患者肠道完全耐受上述剂量后，可由患者责任护士或家属使用一次性50 ml注射器缓慢注入，边推注边观察患者情况，如有不适暂停推注。推注原则遵循少量多次、速度缓慢均匀、液量由少到多(每次液量最多不超过250 ml)、浓度由稀到浓(浓度最高不超过25%)、每次间隔时间在2 ～3 h。不用24 h 持续泵入，这样就可以让患者肠道有个休息时间，基本符合胃肠道特点和功能。患者也可以活动自如，使患者心情舒畅，愉快的接受营养治疗。

1.3 观察指标 体重、上臂围、肱三头肌皮褶厚度，临床生化指标及肝功能。

2 结果

2.1 营养治疗前后体重、上臂围、皮褶厚度比较 本例患者营养治疗前后体重、上臂围、皮褶厚度比较，具有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 营养治疗前后体重、上臂围、皮褶厚度比较 ± s

表1 营养治疗前后体重、上臂围、皮褶厚度比较 ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05

?

2.2 营养治疗前后生化指标比较 本例患者营养治疗前后临床生化指标比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

3 讨论

肝硬化患者营养不良表现为外观面色晦暗，体型消瘦，一般情况差，精神不振，食欲欠佳，疲乏无力，肌肉和脂肪储备减少，机体免疫功能降低，血清白蛋白降低、腹水，水、电解质及酸碱平衡失调，血液支链氨基酸与芳香族氨基酸比例异常［2，3］。现在，对于肝硬化这种疾病来说，还未发现特效疗法。因此，在常规保肝治疗的同时，肠内营养支持治疗，对患者的预后就很关键和重要。肠内营养治疗优点更多:(1)能降低患者营养相关性并发症［4］;(2)对合并上消化道出血者，肠内营养治疗不仅能加强其对抗出血应急反应的能力，而且还能缩短出血和肝功能恢复的时间［5］;(3)能增强肠道黏膜免疫屏障功能，预防由于肠道菌群移位而引发的自发性腹膜炎;(4)能维持肠粘膜结构完整，能增加肠道血流，能促进肠道吸收，能改善肠道运动功能等［6］。本文中患者食管胸腔瘘原因为由于内窥镜下治疗而导致的食管瘘。采用手术治疗可能会进一步加重医源性损害，另外，此患者一般状况差，肝功能和凝血机制异常。所以，对于此类患者，鼻空肠营养管置入行肠内营养则是最佳的选择方案，既经济实惠，又安全可靠。

表2 营养治疗前后生化指标比较 ± s

表2 营养治疗前后生化指标比较 ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05

项目 治疗前 治疗后血清总蛋白(g/L)61.2 ±2.6 62.6 ±5.4血清白蛋白(g/L) 30.2 ±3.45 35.5 ±2.8*血清前白蛋白(mg/L) 156.0 ±13.3 190.2 ±14.2*血红蛋白(g/L) 65.4 ±2.6 103.4 ±4.6*血氨 168 ±23 75 ±22*Na + 127 ±2.6 136 ±2.9*K + 2.8 ±0.3 4.0 ±0.5*Ca +2.01 ±0.15 2.21 ±0.16

短肽类营养制剂以谷氨酰胺、酪蛋白肽、中链甘油三酯为主要成分，它减轻消化道负担，充分利用消化道两条吸收途经直接吸收，能够迅速供能，适合食管瘘鼻空肠管营养治疗开始患者;支链氨基酸类营养制剂含有支链氨基酸、强化精氨酸、各种维生素、微量元素锌、水溶性膳食纤维等，它纠正血液支链氨基酸与芳香族氨基酸比例不平衡，防止肝性脑病发生，提高机体免疫力，防止腹水发生，适用于肝硬化病人。低脂低渗性营养制剂含乳清蛋白、谷氨酰胺、玉米油、中链甘油三酯、膳食纤维、复合维生素、复合矿物质等成分，它可以改善胃肠道功能，无需消化可直接吸收，其中乳清蛋白极易消化吸收，适合于肝功能和胃肠功能较差患者。整蛋白型营养制剂或均衡营养型全营养素制剂含乳清蛋白、酪蛋白、大豆分离蛋白、玉米油、磷脂、中链甘油三酯、麦芽糊精、葡萄糖、维生素、矿物质、微量元素等，它是优质动植物蛋白来源，优化氨基酸谱，生物利用率高，防止肌肉分解，补充足够必需氨基酸，提高机体免疫力，吸收好，供能快，不含乳糖避免乳糖引起不耐受腹泻，营养齐全，满足机体需求，适合于肝功能和胃肠道功能恢复期患者。

此类患者采用鼻空肠营养管治疗［7］之前，均通过全面评估各种治疗方法对患者病情预后的影响，采用鼻空肠管肠内营养治疗，避免食物和胃酸刺激瘘口，减少胆汁淤积等肠外营养的并发症，使机体得到充足的营养，机体有能力去修复瘘口，抵抗感染能力增强，使瘘口愈合，缩短疗程，降低住院费用，取得良好效果，赢得患者和家属满意。本例患者经过鼻空肠管肠内营养治疗8 周后瘘口愈合，腹腔感染、肺部感染、胸腔积液均消失，人体体格测量指标均有改善如体重、上臂围、肱三头肌皮褶厚度，临床生化指标好转，肝功能好转，患者精神好，食欲增加，进食半流食，病情好转出院。

1 谷圣常.肝硬化营养支持治疗的研究进展.中国新医学论坛，2008，8:24-26.

2 Moreno Villares JM.Parenteral nutrition.associated liver disease.Nutr Hosp，2008，23:25-33.

3 庞家武，黄杰安.肝硬化患者的营养不良与营养支持.医学综述，2008，14:2486-2488.

4 许华，吴莉.重症监护室床边行CRRT 的护理策略.新疆医科大学学报，2008，37:1100-1101.

5 孙丽华，黄元元，张晶.36 例ICU 危重症患者CRRT 的全程护理管理与效果分析.中外医疗，2013，12:156-157.

6 Plauth M，Cabre E，Riggio O，et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Liver disease.Clin Nutr，2006，25:285-294.

7 李雪梅，孟庆华.肝硬化病人营养不良与营养支持.肠外与肠内营养，2006，13:312-315.