宽QRS 心动过速急诊分析方法

王延林 高敏

宽QRS 波心动过速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是临床常见的心律失常是指QRS 波群时限≥0.12 s、频率＞100 次/min 的心动过速。WCT 根据起源部位不同分为室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)和室上性心动过速(supraventficular tachycardia，SVT)，二者的发生机制、处理及预后有很大不同，尤其WCT 易合并血流动力学障碍甚或猝死，不正确的处理可能会短时间内加重患者病情，危及生命，故对其正确识别与及时处理历来是临床医师在急诊工作中面临的一大挑战，因此准确且迅速的对WCT 作出判断具有十分重要的临床意义。因此，笔者针对64 例已经心内电生理检查证实为VT 的WCT 患者常规心电图，重新运用近年来常用的Brugada 法、Vereckei 法、aVR 单导联新流程进行分析，并尝试找出分析步骤简单、准确度较高、易于急诊医生掌握应用的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年1 ～9 月在我院心内科住院患者64 例，患者均记录到1 次至数次WCT 发作，WCT 诊断均符合国际公认标准［1］，其中男38 例，女26例;年龄16 ～55 岁，平均(43.4 ±7.9)岁。基础疾病包括冠心病19 例，原发性高血压17 例，糖尿病7 例，风湿性心脏病3 例，扩张性心肌病2 例，无明显器质性心脏病16 例。所有患者均择日在导管室行心内电生理检查，分别在高位右房及右心室行程序刺激，诱发出与入院时相同形态的WCT，记录心内电图，明确WCT性质。

1.2 研究方法 由临床经验丰富的心电专科主治医师分别采用Brugada 四步法、Vereckei 四步法、aVR 单导联新流程对每份心电图进行分析阅读、对照验证。各项诊断流程参照文献［2 －4］。Brugada 四步法:(1)胸前导联QRS 波无RS 型诊断VT;(2)胸导联RS 间期＞100 ms 诊断VT;(3)房室分离诊断VT;(4)观察V1 和(或)V6 导联上是否有符合VT 的图形。Vereckei 四步法:(1)根据存在房室分离诊断VT;(2)aVR 导联QRS 波呈R 型或RS 型诊断VT;(3)QRS 波不符合束支或分支阻滞图形诊断VT;(4)Vi/Vt≤1 诊断为VT。aVR 单导联诊断新流程:(1)QRS 波起始为R 波时诊断为VT，否则进入第2 步;(2)QRS 波起始为r 波或q 波的时限＞40 ms 为VT，否则进入第3 步;(3)以QS 波为主波时起始部分有顿挫为VT，否则进入第4 步;(4)QRS 波的Vi/Vt≤1 为VT，Vi/Vt 值＞1 为室上速。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照心内电生理检查结果，64 例患者采用上述三种诊断流程鉴别诊断，Brugada 四步法诊断VT 的准确率与Vereckei 四步法及aVR 单导联新流程比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，Vereckei 四步法与aVR 单导联新流程对VT 诊断的准确率相比较两者无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 Brugada 四步法和Vereckei 四步法及aVR 单导联新流程对64 例WCT 鉴别诊断的比较 n =64，例

3 讨论

多年以来临床医生一直在反复探索、努力寻找一种既可靠又简便的WCT 鉴别诊断方案，1991 年Brugada 四步法一经推出，在当时立刻成为鉴别VT 与SVT 最常用的方法迅速被广为推荐应用，这个方案具有较好的敏感度和特异度，但应用起来步骤较多相对复杂。2007 年Vereckei 又提出了新的四步法诊断流程，第一步根据存在房室分离诊断VT，与Brugada 四步法第三步相同，也是临床上确诊VT 的公认标准，其特异度达到了100%，但敏感度却较低，因为很多WCT的体表心电图上根本无法发现明确的房室分离，需要和别的指标联合应用来鉴别;其第二步aVR 导联QRS波呈R 形或RS 形诊断VT 则与aVR 单导联法第二步相同，因为正常左心室除极向量占优势，因此心电轴基本偏左、后、下方，额面上指向左下象限，一般情况下，正常人心电轴在0° ～+90°，若电轴在－90° ～±180°称为无人区电轴，意味着此时心室除极总方向与正常完全相反，从左下指向右上，所以无人区电轴主要见于一定部位室性异位激动、严重右心室肥厚以及心室起搏时，而SVT 伴差传或束支阻滞时，因为心室总的除极方向仍然是从心底部指向心尖部，不可能出现无人区电轴，所以aVR 导联QRS 波呈R 或RS 形，证明其心电轴指向右上象限，为无人区心电轴，它是诊断VT的可靠指标［4］，这个标准应用简便，但与房室分离的标准一样，也存在着敏感性较低的问题，于是进一步提出Vereckei 四步法及aVR 单导联法相同的第四步Vi/Vt≤1 诊断为VT，这是因为室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞Vi 值低，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果，心室除极前40 ms 的速率慢而心室除极后40ms 的速率快而Vt高，结果Vi/Vt≤1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室先快后慢使Vi 值高，Vt 值低，结果Vi/Vt ＞1 而诊断室上速。这一鉴别点的提出并不是简单的总结经验，而是基于正常的电生理的机制，具备了电生理的基础，故而在诊断应用过程中更容易为临床医生理解、记忆。本文通过上述三种方法对比分析，可以看出Vereckei 四步法与Brugada 四步法相比较而言，无论是准确性还是敏感性前者更高，与文献报道［1］相符;aVR单导联流程源自Vereckei 四步法，且与Vereckei 四步法对VT 诊断的准确率相比符合率相当或略高，如只选用aVR 单一导联，废除了许多难以记忆的形态学标准，相对简单、准确、省时，更容易为急诊医生掌握运用。同时我们也应当清楚，根据体表心电图诊断WCT的任何方案均有其局限性，不可能达到百分之百正确，而且本文所选择的病例均源自电生理确诊的VT 患者，所以运用以上三种方法准确率均较高，既往早有报道胸痛、晕厥为VT 组多于SVT 组，血压下降、泵衰竭、猝死亦以VT 组多见，故出现上述症状对鉴别诊断有一定辅助作用。应用Brugada 提出的分步鉴别法对预激与VT 鉴别是不适用的［6］，同样Vereckei 四步法也存在局限性:宽QRS 心动过速的心室率快，有时QRS波的起点与终点不易确定，主观判断可能发生失误;该方法也不适用于束支折返型室速、分支折返型室速及房束旁路引发的心动过速等;vi/Vt 比值鉴别对于正常心脏组织以及合适的传导顺序有着较好的鉴别价值，而侵害心肌的某些疾病(如心肌炎、心肌梗死、心肌病等))影响到参与初始激动和/或终末激动部分的心肌组织，可能会改变Vi 或Vt 值，从而影响诊断准确率［7］。本组病例中1 例预激综合征患者伴逆向型房室折返性心动过速(AVRT)时，三种诊断方法均出现偏差，值得庆幸的是逆向型AVRT 发生率仅占WCT 的5%左右，而使影响相对减小。众所周知，所以已经报道过的流程图因其单一性均有这样或那样的缺陷，尚无鉴别诊断能力一枝独秀能称之最优者，通过对以上几种流程图的比较，相对而言，aVR 单导联新流程诊断WCT 特异性和敏感性既不弱于Vereckei 四步法及Brugada 四步法，甚至稍优，而且其仅需利用一个导联，废除了一些繁琐的形态学诊断标准，运用起来相对便捷，非常适合急诊应用，当然如果急诊医生应用aVR单导联流程亦不能确诊时，不妨依照就重不就轻的原则按VT 处理，或采取其他相应手段和方法如食管调搏等电生理检查，则大多数病例都是可以得到准确合理诊断的。

1 陈新主编.黄宛临床心电图学.第6 版.北京:人民卫生出版社，2011.366，370.

2 Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to thedifferential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex.Circulation，1991，83:1649-1659

3 Vereckei A，Duray G，Szenatsi G，et al.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Eur Heart，2007，28:589-600.

4 Vereckei A，Duray G.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Heart Rhythm，2008，5:89-98.

5 郭继鸿，贾迎明.无人区心电轴是简单实用的宽QRS 心动过速鉴别诊断的标准.临床心电学杂志，2007，16:227-229.

6 黄林喜，吴贤仁.48 例宽QRS 心动过速的临床分析.中华急诊医学杂志，2002，11:200-201.

7 吴杰.宽QRS 心动过速的鉴别诊断.诊断学理论与实践，2008，7:370.