P波电轴研究进展

谢波 张静

P波电轴作为一种实用的心电学指标，具有获取方式简单(心电图机可自动快速分析并出具报告)、短期内可重复性好、临床价值被不断挖掘等优势[1-5]。但在临床工作实践中，该指标的价值容易被忽视，本文就心电图P波电轴相关定义及研究进展作一综述，以提高临床对P波电轴的关注度。

1 P波电轴概述

在心电学领域，心电轴是一个重要参考指标，对某些心脏疾病(如左室肥大)的诊断具有重要价值[6-7]。通常所指的平均心电轴，实际上是额面平均心电轴，它代表了心房、心室肌除极(或复极)向量在额面的方向(角度)和大小(长度)。既往观点认为，P波和T波平均心电轴的测量不如QRS波群平均心电轴重要，因此，临床上通常只测量QRS波平均心电轴，只在特殊情况下，才会另行测量P波或T波平均心电轴[6]。然而，最新文献表明，P波电轴的临床意义不容忽视[2]。

P波电轴是通过测量6个肢体导联上正向或负向P波振幅，并通过额面6轴系统计算心房电活动方向和大小而得，其正常参考值范围为0°～+75°[8-11]。P波电轴通常与心房的解剖、电传导及心房在胸腔内的相对位置有关。瓣膜性心脏病、冠心病、慢性肺源性心脏病和先天性心脏病等器质性心脏病引起的心房重构及电传导异常，或房性、房室交界性心律失常，房室折返性心动过速及室性心律失常所致的逆行P波，以及各种原因引起的心脏转位均可导致P波电轴异常[12-13]。P波电轴介于0°～-90°为电轴左偏，介于+75°～+180°为电轴右偏，其中P波电轴>+60°，又称为P波电轴垂直化[11]，介于-90°～+180°为不确定电轴[8-11]。房性心律、房内传导阻滞、房室交界性心律时均可导致P波电轴左偏[14]，中心性肥胖者可因膈肌上抬、心脏转位等导致P波电轴向左偏移。相反，低体重者P波电轴可能会出现右偏[15]，除此之外，P波电轴右偏还见于收缩压升高、慢性阻塞性肺疾病等情况[16]。

2 P波电轴临床应用研究进展

2.1 P波电轴异常预测房颤的发生

研究表明，P波电轴异常可预测房颤的发生[9,17]。美国社区动脉粥样硬化风险(ARIC)研究共对15 320例受试者平均随访20.2年，其中2618例发生了房颤。Maheshwari等[17]分析ARIC研究数据发现，其中1236例入组时即有P波电轴异常(左偏或右偏)，另有2590例P波电轴异常出现在随访过程中。从发现P波电轴异常到出现房颤的平均时间为12.8年。当P波电轴<14°或>55°时，房颤的发生风险增加。在校正了年龄、种族、体质量、身高、血压、吸烟史、服用降压药物情况、血糖、心肌梗死病史、心衰等因素后，P波电轴异常可增加房颤发生风险2.34倍(95%CI=2.12～2.58)。

另一方面，由于P波电轴偏移和心房扩大相关，而心脏彩超或磁共振检查发现心房扩大是房颤的预测因素[18]，因此，P波电轴能够有效预测房颤的发生。

2.2 P波电轴异常预测房颤射频消融术后的复发

江平等[19]对78例阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)行射频消融术患者平均随访8～35(23.1±7.0)个月，结果发现P波电轴>75°组发生房颤复发的风险是P波电轴≤75°组的5.3倍。因此P波电轴对房颤导管消融术后复发有明显的预测价值。P波电轴、P波时限及左心耳排空速度可以有效预测房颤导管消融术后复发，P波电轴异常可作为房颤导管消融术后复发的预测因子，为房颤导管消融术后提供非侵入性的简易预测指标。

2.3 P波电轴异常评估房颤相关缺血性卒中的发生风险

Maheshwari等[3]对15 102例房颤患者平均随访20.2年，其中657例发生了缺血性卒中事件，P波电轴异常使缺血性卒中风险增加1.5倍(95%CI=1.22～1.85)；亚组分析显示，心源性脑卒中风险增加2.04倍(95%CI=1.42～2.95)，栓塞性脑卒中风险增加1.32倍(95%CI=1.03～1.71)。

近期，Maheshwari等[20]又从ARIC研究及美国动脉粥样硬化种群研究(MESA)数据中分别选取2229例和700例均诊断为房颤，且1年内未进行抗凝治疗的患者进行分析研究，采用COX回归模型评估P波相关指标(P波电轴、P波时限、房间传导阻滞、V1导联P波终末电势)与缺血性卒中的关系，结果发现P波电轴独立于CHA2DS2-VASc评分中相关指标，可用于预测房颤患者发生缺血性卒中的风险(HR=1.84；95%CI=1.33～2.55)，这也是目前发现的唯一可以预测房颤相关缺血性卒中的P波相关心电学指标。由于其β估计值是CHA2DS2-VASc评分中相关指标的2倍，因此Maheshwari等认为可用P2-CHA2DS2-VASc评分来评估房颤相关缺血性脑卒中风险。采用该项改进后的评分系统对ARIC研究及MESA研究中数据进行分析，可使ARIC研究C统计值从0.60(95%CI=0.51～0.69)提高到0.67(0.60～0.75)、MESA研究C统计值从0.68(95%CI=0.52～0.84)提高到0.75(0.60～0.91)；ARIC研究和MESA研究净重新分类改善指数(NRI)分别为0.25(95%CI=0.13～0.39)、0.51(95%CI=0.18～0.86)，ARIC研究和MESA研究综合判别改善指数(IDI)分别为1.19 (95%CI=0.96～1.44)、0.82 (95%CI=0.36～1.39)。因此，与CHA2DS2-VASc评分相比，P2-CHA2DS2-VASc评分系统能够更有效地预测房颤相关缺血性卒中事件的发生。

值得特别指出的是，P波电轴的应用也有一定局限，如持续性房颤患者因无P波出现，无法判断其P波电轴，从而无法根据P波电轴进行房颤相关缺血性卒中风险评估。

2.4 P波电轴异常与全因死亡、心血管死亡密切相关

Lazzeroni等[8]认为，对接受冠脉血运重建的冠心病患者或行手术治疗的心脏瓣膜病患者，P波电轴异常是其全因死亡及心血管死亡的独立预测因素。他们通过对810例心脏病患者(436例曾行冠脉血运重建、253例行瓣膜置换、71例同时行冠脉搭桥及瓣膜置换、50例因其他原因行心脏手术)平均随访47±27个月，发现患者平均P波电轴为43.8°± 27.5°，P波电轴异常者94例(12%)。在校正了年龄、其他心电图指标(PR间期、QRS波时限、QTc间期)、左室射血分数、左房容积指数后，P波电轴异常者的全因死亡率(HR=2.5，95%CI=1.6～4.0，P<0.001)及心血管死亡率(HR=2.9，95%CI=1.5～5.8，P<0.002)均高于P波电轴正常者。分别比较了P波电轴左偏或右偏患者心血管死亡率及全因死亡率，结果显示均高于P波电轴正常者，且生存曲线显示，P波电轴左偏的患者预后较P波电轴右偏的患者更差，其具体原因尚不明确。

在一般人群中，P波电轴异常仍然和全因死亡率及心血管死亡率相关[4-5,21]。美国国家健康和营养调查研究(NHANES Ⅲ)对7501例居民平均随访13.8年，结果显示2451例居民死亡，其中1077例死于心血管事件。Li等[4]分析NHANES Ⅲ数据发现，P波电轴异常者较P波电轴正常者全因死亡率增加55%、心血管死亡率增加41%。在校正了年龄、性别、种族、血糖、血压、体质量指数、吸烟、HDL-C/LDL-C比值、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管哮喘、心率、抗心律失常药物使用情况后，P波电轴异常者全因死亡率及心血管死亡率仍较P波电轴正常者高。

2.5 P波电轴与慢性阻塞性肺疾病的关系

文献表明，P波电轴垂直化对COPD具有重要的筛查价值[11,22-27]。Chhabra等[11]发现P波电轴垂直化人群COPD的患病率高于P波电轴正常人群(85.0%vs. 4.4%)，P波电轴垂直化诊断COPD的敏感性和特异性分别为94.76%和86.47%；同时P波电轴垂直化与FEV1相关(Pearson’sr=-0.683)，具体表现为P波电轴>75°组重度COPD患病率较P波电轴+60°～+75°组高(96.3%vs. 4.6%)，近80%的P波电轴>85°的COPD患者FEV1<30%。因此，P波电轴垂直化是筛查并量化COPD病情严重程度的有效指标。P波电轴发生变化的机制是COPD导致心脏在胸腔内转位、从而使电轴改变[20]。

2.6 其他

Mitro等[28]研究表明，血管迷走性晕厥患者发生晕厥时P波电轴数值增大、P波时限延长，其可能与静脉血容量增加、心房容量减少相关。何佳等[29]研究发现，疑诊血管迷走性晕厥患者中直立倾斜试验阳性者发生晕厥前的P波电轴较阴性组明显右偏，而在晕厥时及晕厥后较阴性组明显左偏，提示P波电轴可能对血管迷走性晕厥发作有一定的预警作用。Acar等[30]发现，在系统性红斑狼疮(SLE)患者中，P波电轴数值明显增大，且与SELENA-SLEDAI评分正相关，P波电轴改变可预测SLE患者的全因死亡率及心血管死亡率。

3 P波电轴的临床应用局限性

P波电轴的临床应用也存在一定局限性。首先，如前所述，对于持续性房颤患者，因无法测量P波电轴，故无法通过P波电轴预测房颤相关缺血性卒中的风险；其次，本文综述的有关P波电轴的研究多为回顾性研究，缺乏大量多中心前瞻性研究，临床证据等级较低；最后，除P波电轴对COPD的筛查及P波电轴在PAF射频消融术后随访中的应用外，国内文献关于P波电轴的临床应用研究较少，综述中多为国外文献，不完全排除种族差异的影响。因此，P波电轴的临床应用在亚洲人群是否完全适用值得进一步研究观察。

综上所述，P波电轴作为一种实用的心电学指标，能够有效预测房颤的发生、预测PAF射频消融术后复发、对房颤相关缺血性卒中进行风险评估、筛查COPD人群并对病情严重程度进行判断等，在临床工作中，应重视P波电轴的应用，并进一步研究观察，得出中国人P波电轴相关心电数据。