基于战略视角的深圳市宝安区社区健康服务组织机制改革研究

靳 娟，邹宇华，何振彬，夏挺松，郑向东，石永超，马碧萍

战略管理是指组织确定其使命，根据组织外部环境和内部条件设定组织的战略目标，为保证目标的正确落实和实现进行谋划，并依靠组织内部能力将这种谋划和决策付诸实施，以及在实施过程中进行控制的一个动态管理过程［1］。制定战略和实施战略的关键都在于对组织外部环境的变化进行分析，对组织内部的条件和素质进行审核，并以此为前提确定组织的战略目标，使三者之间达成动态平衡。深圳市宝安区自1996年开展社区健康服务 (社康)以来，探索出了独具特色的“院办院管”模式，对社康的快速发展起到了巨大的推动作用。随着社区卫生服务网络建设初步形成并逐渐走向成熟，社康机构也顺利经过了创业阶段和生存阶段，即将面对的是实现与国家卫生事业发展战略相结合的自我发展的新阶段，“院办院管”管理模式在实际运作过程中的一些弊端也日益显现。同时，国内多地区社区卫生服务组织管理模式改革经验表明，社康机构独立发展是社康机构成长到一定阶段的必然趋势，也是国家政策所要求的［2］。为此宝安区卫生局从战略管理的角度出发，于2008年起开展了一系列社康机构组织机制改革的探索工作，现总结如下。

1 改革的动因分析

1．1 改革的环境压力分析 PEST模型是分析外部环境的一种工具，主要用来分析组织所处的宏观环境对于战略的影响。PEST模型通过对政治 (political)、经济(economic)、社会 (social)及技术 (technological)这四大类环境因素进行分析，从总体上把握宏观环境，并评价这些因素的影响［3］。

1．1．1 政治环境 2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》强调了社区卫生服务政府主导原则。随后发布的《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》第十七条中规定社区卫生服务中心为独立法人机构，实行独立核算。2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》作为指导从现在到2020年卫生改革发展的纲领性文件，明确了要坚持公共卫生公益性这一主线，强调了“保基本、强基层、建机制”的医改思路。中国卫生统计年鉴显示，截止到2011年底，全国已有社区卫生服务中心7 861个，其中政府办的社区卫生服务中心有6 569个，占社区卫生服务中心总数的 83．5%［4］。

1．1．2 经济环境 2012年宝安区生产总值 (GDP)为1 769．07亿元，比上年增长12．1%。按常住人口计算的人均生产总值为66 110元，比上年增长11．4%［5］。在经济日益增长的同时，宝安区政府部门于2012年12月宣布宝安区在“十二五”期间投入卫生领域资金将超过50亿元。宝安区确定经费投入要达到“两个高于”，即医疗卫生财政投入占一般预算支出比例高于全市平均水平和医疗卫生财政投入增速高于全区经济增长速度［6］。

1．1．3 社会环境 根据宝安区卫生局资料显示，2011年宝安区已建成社康中心123个，专业技术人员总数为1 543人，业务用房面积达74 561平方米，服务人口约400万。平均每个社康中心服务范围为4．43平方公里，平均服务人口为2．78万人。2011年宝安区社康中心服务人次达1 241．33万，诊疗人次占全区公立医疗机构门诊量的55%。随着居民对社康中心的服务质量越来越信任，社康中心利用率稳步提高，初步发挥了把小病解决在社区的作用，也显著缓解了看病贵的问题，社区首诊的导向性越来越明显，群众的健康需求日益增长。

1．1．4 技术环境 近年来，我国其他地区积极探索建立新的社区卫生服务机构管理体系架构，极大地促进了当地社区卫生服务事业的发展。例如北京、天津、上海长宁区和松江区、杭州都成立了社区卫生服务管理中心，负责辖区内社区卫生服务的业务指导、绩效考核、监督管理。各地成熟的管理架构和改革经验对宝安区社康改革具有重要的借鉴意义，能充分保障社康改革的顺利实施，使宝安区能够在各地改革的基础上建立一套更加适应当前社会发展的管理体系。

1．2 改革的组织压力分析 组织改革除了分析外部的环境压力，关注来自组织自身的压力也同样重要。本文对宝安区社康机构“院办院管”系统内部潜在的变革压力分析如下。

1．2．1 医院与社康机构的服务理念不同，核心价值观存异 由于医院“重医疗、重专科”和社康中心的“重公卫、重全科”之间的理念不同，医院的组织行为和社康的组织行为之间必定会有较大分歧，从而导致社康中心战略目标的模糊和功能定位的不明晰。这种情况下医院管理者不可避免地会对社康管理存在着一定程度的“束缚”，不利于社康中心自我能动性和创造性的发挥，容易激发管理阶层决策分歧的产生。

1．2．2 社康机构缺乏有针对性的现代管理制度，效率低下 由于众多社康中心的举办机构为大中型医院，医院经营管理理念在决策层根深蒂固。相对医院来说，各社康中心处于一个附属位置，被迫使其进入竞争性医疗领域。社康中心的公共产品属性在市场行为下容易“市场失灵”;在政策、体制、机制没有及时给予其有效的支持和引导的时候，又容易出现“政府失灵”。由此导致社康中心进一步生存和发展困难重重。

1．2．3 社康人才引进受医院束缚，社康工作队伍不稳定 首先社康中心的环境、待遇、成长空间、工作稳定性与其他用人机构相比吸引力较小，一定程度上阻碍了社康中心的人才引进。其次，社康人才引进和人事管理自主权缺失，人才引进周期长、程序复杂，医院对社康机构工作人员的随意挪用、优秀人才向医院转移现象时有发生。最后社康机构缺乏符合自身组织特色的组织发展愿景与组织文化，造成组织成员缺乏对社康组织的认同感和内心的共鸣，不能调动组织成员以强烈的使命感积极投身于社康事业的发展。

2 改革的路径选择

每个组织进行变革都是想要组织持续健康地发展下去，那么组织所处的环境的变化对组织变革是动力还是阻力，这些力量怎样取得平衡?如何才能不断加强组织的可持续发展能力，这就涉及组织变革路径的选择问题。

宝安区社康机构组织机制改革经过前期的大量调研及分析，最终决定实行渐进式改革路径，并独创“半步走”到“一步走”模式。在宝安区社康组织机制改革前期试点初见成效的基础上，改革在宝安区进一步推广，逐步建立医院领导下的相对独立的社康管理中心，简称“半步走”模式，改革内容包括:管理体制、投入机制、人事制度、分配制度、社区首诊制度、双向转诊制度、社区基本卫生服务、考核评估体系、社区药品流通体制、物流管理体制、民主监督机制等［7］。 “一步走”即及时发现“半步走”在推广过程中存在的问题，评价模式的优劣势，评估模式的潜在风险，适时地推进社康体系“政办政管”模式建立，确保社康体系独立改革在正确的轨道上顺利运行。宝安区社康组织机制改革路径见图1。

3 改革的成效

3．1 初步建立了相对独立的社康管理体系架构，逐步走向了精细化管理 松岗、福永、沙井、西乡、石岩以及区人民医院均已构建相对独立的社康管理体系，对辖区内各社康中心的人、财、物、业务等方面实行相对独立的管理 (见图2)。改革通过对管理体系架构的完善，从原有的粗犷式管理逐步走向了精细化管理［9-10］。

图1 宝安区社康组织机制改革路径图Figure 1 The roadmap of operational mechanism reform of community health services in Bao′an district

图2 宝安区社康“政办政管”模式管理组织架构图Figure 2 The organizational framework of the model of"government guiding and operation"in Bao′an district

3．2 基本实现了财务管理的全成本核算和独立运作，保证了财务的良好运行 各社管中心已基本建立独立自主的社康财务体系，能够对社康中心的财务实行统一管理，全成本核算，加强了对社康经费核拨、使用等方面的监督，基本实现了财务管理的独立、账目管理的清晰、政府投入的专款专用。

3．3 进一步促进了人事管理制度的完善，大幅提升了工作人员的满意度 初步形成了相对独立的工作人员聘用聘任制、领导竞聘上岗制、全科医生规范化培训制，基本实现了对社康工作人员的独立管理，员工满意度在职务、工资待遇、职称晋升、工作环境、绩效考核机制、个人培训机会、工作发展前景、总体状况8个方面均有大幅度提升［11］。

3．4 实现了居民满意度的提升、人均医疗费用的下降，体现了社康中心的公益性 2012年邹宇华［11］的调查结果显示，社区居民对社康服务总体满意度达到了86．7%。同时，大部分地区居民社康门诊的人均诊疗费用均有不同幅度下降，平均降低了7．6%。居民满意度的“一升”和人均医疗费用的“一降”充分表明了社康中心的公益性原则，更体现了卫生行政部门本次社康组织机制改革措施的效力。

3．5 促进了基本医疗和公共卫生服务的协调发展，有效提高了社康中心的工作效率 各社管中心建立了社康中心基本公共卫生服务目录，各地区公共卫生服务数量较改革前均有大幅度增长。通过社区首诊制度的进一步完善，根据2012年宝安区卫生局上报数据显示，各社康中心门诊服务总量均有所提高，平均增长了21．5%;各区域社康机构门诊量均已超过了区域门诊量的50%。

4 改革的过程控制

4．1 改革实施中遇到的问题

4．1．1 组织层面 组织层面最大的阻力来自于医院，医院在社康机构早期建设时期投入一定人、财、物，在后期经营过程中也形成一套较稳定的组织结构、规章制度等。同时从行政管理机构层面也由于对未来的不确定性，势必对组织改革持谨慎的态度。而社康机构自身内部也已经形成一定组织内的文化，组织成员的工作方式已经成为一种工作习惯。一旦实行改革，就意味着改变工作人员业已形成的工作关系和工作方式，必然会引起不满。

4．1．2 个人层面 (1)工作人员对改革的必要性认识不清。社康机构长期以来发展势头良好，大多数社康成员均有医院工作的经历并长期隶属医院，容易受到过去惯性的影响，认为变革没有必要，做出一些与组织战略相抵触的行为。(2)工作人员对改革的后果不确定。在实施改革的过程中，一些社康工作人员不能预期改革实施的后果，怀疑改革可能会对组织、个人的利益产生损害，因此他们常常依附于群体的态度倾向，有的甚至公开抵制变革。(3)工作人员对自己的能力产生怀疑［12］。改革开始后，社管中心实施的精细化管理对社康工作人员的要求更加具体、规范、专业、高效，有些成员对于这种新的要求不适应，进而对改革产生恐惧。

4．2 改革实施过程的控制对策

4．2．1 宣传和沟通 宣传和沟通可以有效地统一认识和增进理解，纠正对于改革的错误理解，引导全体员工参与到改革中来，融入到改革活动中［12］。在改革前期及过程中宝安区卫生主管部门始终开展充分的宣传和沟通，通过多次项目调研及座谈会等形式将相关信息有针对性地进行反复传递，同时持续为社康工作人员提供培训和咨询服务，帮助员工解除担忧与焦虑，逐渐加强员工对社区卫生服务特色服务的认识及其对改善居民群体健康状况的重要意义，在树立责任感的同时逐步认同改革的方向。

4．2．2 适当的激励手段 在现代企业管理中，激励是最好的催化剂，关系到是否可以稳定员工并充分调动员工积极性去实现组织目标。在改革实施的过程中，进一步突出了社康组织公益性的定位，社康组织根据自身服务的特点制定了绩效考核方案，一方面使社康机构工作人员的工资和福利待遇都有适当提高，另一方面还鼓励各个社康中心发挥自己的主观能动性，提供特色服务，建立属于本机构的发展愿景，使员工感受到改革的益处和希望。

4．2．3 稳定管理层 管理层对组织变革的积极参与是组织变革成功的关键。在改革的过程中，区卫生局多次组织医院及社康机构管理人员召开座谈会，积极统一医院、社康机构及卫生管理机构高层及中层管理者的认识，有力促进了多方管理者领会改革的重要性及必然性，并积极投身于改革的过程中，最终形成“医院舍得放，社康敢于做”的协调发展形式。

4．2．4 重塑组织文化 组织文化是指组织成员的共同价值观体系。社康机构立足于社区，近距离持续性服务于周边居民，不论是从医疗技术以及服务理念和方式等方面均与传统医院有明显不同。在改革过程中，宝安区社康机构以“人口全覆盖、社区全覆盖、服务全覆盖”为目标，塑造统一规范、适宜技术、亲切周到等具有自身特色的社康文化，构建学习型组织，增强社康机构的凝聚力，坚定成员为社康的发展而奋斗的精神，不断增强社区居民对社康中心的信任感和依赖性。

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