基于面板数据的江苏省社区卫生服务效率研究

王雨晴，张开金，陈积瑞，陶阳红，马永华

随着社区卫生服务工作的深入开展，提高社区卫生服务的公平性与效率对进一步深化医疗卫生改革、建设和完善基层医疗卫生服务体系有一定的现实意义。目前，已有一些研究利用生产函数分析社区卫生服务的效率及其特点［1－2］，但所利用的数据多为横截面数据，缺乏对纵向时间因素的考虑。本研究通过对江苏省社区卫生服务面板数据进行生产函数分析，探讨江苏省社区卫生服务的效率及其特点，为政府进一步推进社区卫生服务建设、提高社区卫生服务效率提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 根据江苏省经济发展水平和社区卫生服务工作开展情况进行选择性抽样，选择5个具有代表性的地区，每个地区选取3个社区卫生服务中心，共15个社区卫生服务中心为调查对象。

1.2 调查方法 利用统一设计的调查表，对2009—2011年各样本社区卫生服务中心的投入和产出情况进行登记和收集。收集的资料包括卫生技术人员数、机构总收入和“六位一体”功能的工作量 (门急诊医疗服务情况、慢性病管理、预防接种、计划生育、妇幼保健、康复服务等)。最终获得15个社区卫生服务中心2009—2011年这3年的面板数据。

1.3 指标选取方法 人力资源投入指标选取社区卫生服务机构卫生技术人员数 (包括医师、护士、医技检验人员等)。资金投入指标选取社区卫生服务机构的总收入 (包括各级财政补助收入、医药收入、基本医保收入和其他收入等)。产出指标选取社区卫生服务标准化服务量，标准化服务量参照彭迎春等［3］在社区卫生服务项目标准化服务量系数表中给出的标准化服务量折合系数进行计算。例如某社区卫生服务中心急诊人次数为10 000人次，由于其标准化服务量折合系数为4.03，则急诊的标准化服务量为40 300。最终社区卫生服务中心总的标准化服务量由各项服务指标的标准化服务量求和得出。

1.4 数据分析方法 使用Excel 2010软件，利用最小二乘法对社区卫生服务的生产函数模型进行估计，生产函数选取柯布－道格拉斯生产函数。

1.4.1 柯布－道格拉斯生产函数 柯布－道格拉斯生产函数是以两位经济学家柯布 (C.W.Cobb)与道格拉斯 (Paul H.Douglas)的名字命名的，其形式为Q=ALαKβ［4］，其中Q 为产出，A为常数项，L为劳动的数量，K为资本的数量，α和β分别表示劳动和资本的产出弹性系数。α为产量变化对劳动量变化的反映程度，β为产量变化对资本变化的反映程度，α+β表示组织的规模收益和技术进步。

1.4.2 生产函数的估计方法 对柯布－道格拉斯生产函数两边同时进行对数变换，得到线性模型ln Q=ln A+αlnL+βlnK。考虑到不同地区和不同年份之间存在一定差异，将地区虚拟变量Di和时间虚拟变量Dtj纳入模型，以更好地对江苏省社区卫生服务中心的投入和产出进行曲线拟合。最终得到的线性模型为ln Q=ln A+αlnL+βlnK+γilnDi+δjlnDtj。其中地区虚拟变量 Di的意义为:i=1，2，3，4，γi为Di的回归系数;时间虚拟变量Dtj的意义为:j=2009，2010，其中δj为 Dtj的回归系数。

本文知识点:面板数据

面板数据 (Panel Data)，是指在时间序列上取多个截面，在这些截面上同时选取样本观测值所构成的样本数据。其有时间序列和截面两个维度，当这类数据按两个维度排列时，是排在一个平面上，与只有一个维度的数据排在一条线上有着明显的不同，整个表格像是一个面板，所以把Panel Data译为“面板数据”。但是，如果从其内在含义上讲，把Panel Data译为“时间序列－截面数据”更能揭示这类数据本质上的特点。面板数据能够从时间和截面构成的二维空间来反映数据的变化规律，有控制个体的异质性、减少回归变量之间的多重共线性、减少数据的偏倚性等优点，被广泛地应用于经济研究中。

2 结果

2.1 投入和产出情况 样本社区卫生服务中心卫生技术人员总数从2009年的721人增长到834人，机构收入从25 400.77万元增长到30 554.67万元，标准化服务量从8 440 163.52增长到11 241 952.91，总体呈上涨趋势，但各社区卫生服务中心变化情况不一。2009—2011年样本社区卫生服务中心的投入和产出情况见表1。

2.2 生产函数模型的估计 利用Excel软件进行最小二乘法估计，得到的回归结果见表2。其中方差分析结果F=14.228(P＜0.001)，回归方程有统计学意义;调整后的R2=0.706，拟合程度较理想;t检验结果中ln K、D1、D3、D4、Dt2009、Dt2010分别通过了10%、5%、1%、5%、5%、10%的统计学检验。最终得到江苏省社区卫生服务中心的生产函数为:ln Q=11.451+0.186ln L+0.226ln K－1.081ln D1－0.091ln D2－0.625 ln D3－0.325 ln D4－0.222ln Dt2009－0.186 ln Dt2010。由生产函数模型可知，α+β=0.226+0.186=0.412＜1。

3 讨论

柯布－道格拉斯生产函数是目前公认且常用的效率测量方法之一［5］，已被广泛应用于农业［6］、工业［7］和医疗卫生服务［8］等领域中。通过对模型中各指标系数的估计，能够有效地反映出社区卫生服务的规模报酬以及资金、人力资源投入的产出弹性，可对社区卫生服务的资源配置和管理提供理论依据。与其他效率测量方法相比，这种方法简单易行、操作简便，且得出的结果经济意义明确，适合应用于社区卫生服务的效率测量中。

表1 样本社区卫生服务中心2009—2011年投入和产出情况Table 1 Input and output of sample community health service centers from 2009 to 2011

表2 江苏省社区卫生服务生产函数最小二乘法估计结果Table 2 Results of least squares estimation of Jiangsu community health services production function

面板数据能够从时间和截面构成的二维空间来反映数据的变化规律，有控制个体的异质性、减少回归变量之间的多重共线性、减少数据的偏倚性等优点［9］，被广泛地应用于经济研究中。面板数据的利用和虚拟变量的加入，能够更好地对社区卫生服务的生产函数进行估计，充分考虑地域和时间因素的影响，进而对社区卫生服务的进一步完善提供理论依据。

本研究结果显示，由样本社区卫生服务中心的投入和产出情况可以看出，不同地区之间的人力、资金投入和产出具有一定差距。在生产函数估计的结果中，多数地区虚拟变量具有统计学意义。这与2005—2009年我国社区卫生服务机构的卫生技术人员数在地域上存在高度不公平现象［10］相似。分析其原因，不同地区的经济发展水平、人群密集程度、政府支持力度和地方卫生政策会有所不同，因而有可能在社区卫生服务的投入和产出上有所不同。因此，在充分考虑各地区的社会经济等条件、因地制宜的前提下，应尽量保证社区卫生服务资源配置的地域公平性。另外，不同年份社区卫生服务的投入和产出也有所不同，且时间虚拟变量均通过统计学检验。分析其原因，应该与不同年份社区卫生服务政策的变化有关，例如江苏省卫生厅2010年颁布的《江苏省基层医疗卫生机构绩效考核办法》 (苏卫社妇［2010］4号)，对社区卫生服务的投入和产出或许会产生一定的影响。因此，应完善社区卫生服务相关的政策，为社区卫生服务的发展和完善提供良好的政策环境。

生产函数估计结果中，ln K的系数为0.226，且系数通过了统计学检验。即资金投入的产出弹性系数为0.226，在人力资源投入保持不变的情况下，社区卫生服务资金每扩大1倍，社区卫生服务的产出增加0.226。这与2013年上海市社区卫生服务中心的资金投入的产出弹性系数为 0.239(t=38.006，P ＜0.001)［1］相似。充足的资金投入和合理的资金分配是社区卫生服务机构运营和发展的基础。然而由于我国目前在社区卫生服务补偿政策、补偿经费和补偿方式上仍存在欠缺［11］，应逐步加大政府对社区卫生服务的投入力度，优化社区卫生服务补偿方式，规范社区卫生服务补偿项目及标准，健全社区卫生服务绩效考核制度，完善收支两条线管理，建立以政府补助为主、多种补偿方式相结合的长效补偿机制，为社区卫生服务事业的发展提供坚实的资金基础。

由生产函数的估计结果可知，α+β=0.412＜1，即社区卫生服务的投入扩大1倍时，产出却扩大了不到一半，说明江苏省社区卫生服务的规模收益是递减的，这与2012年山东省27所社区卫生服务中心中14所效率不足［12］的情况相似，社区卫生服务的效率有待加强。这表明，社区卫生服务在进一步完善的过程中，不能单纯依赖资金和人力资源的投入，而应在管理、运营和政策支持等其他方面下功夫。一方面，建议改进和完善社区卫生服务绩效制度，充分调动社区卫生服务工作人员的主观能动性，提高社区卫生服务工作人员的工作积极性和满意度;另一方面，建议积极考虑社区卫生服务与医疗保险政策之间的有效衔接。研究显示，城市医疗保险在社区卫生服务体系建设中的服务效率性的提高、服务公平性的改善方面发挥了重要的作用［13］。因此，应建立社区卫生服务与基本医疗保险之间的良性循环模式，引导参保人员“小病不出社区”，促进双向转诊，充分发挥社区卫生服务“健康守门人”的作用，最终达到提高社区卫生服务效率的目的。

此外，在生产函数的估计结果中，ln L的系数没有通过统计学检验，说明江苏省社区卫生服务的人力资源投入与产出之间并无明显的相关关系，这与2013年上海市社区卫生服务中心的人力资源投入的产出弹性系数为0.596(t=40.963，P ＜0.001)［1］情况不同。分析出现这种现象的原因可能是本研究纳入的样本数较少而导致的，社区卫生服务人力资源的投入与产出之间是否有显著的相关关系，还有待于进一步研究。

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