非政府举办社区卫生服务机构的全科门诊实践研究

刘薇薇，王媛媛，郝东惠

社区卫生服务是我国新医改的重点工作内容，而且也鼓励越来越多的非政府机构或个人进入社区卫生服务领域［1－3］。社区卫生服务内容主要可以划分为两大类:公共卫生服务和基本医疗服务，其中公共卫生服务主要包括免疫接种、预防保健、健康教育、计划生育指导等，目前各级卫生管理机构已经针对各类公共卫生服务制定了详细的规章制度和监管付费机制;基本医疗服务既包括传统的分学科医疗服务 (如:内、外、妇、儿科等)，又包括社区卫生服务机构独具特色的全科医疗服务。非政府举办医疗机构的专科医疗服务实践在国内历时已久且已经积累了大量宝贵有效的实践经验，然而非政府举办医疗机构进行全科医疗服务的实践经验却较匮乏。鉴于此，本研究拟以北京大学第三医院 (简称北医三院)第二门诊部在育新花园社区开展的全科门诊实践为例进行个案研究，以期为社区卫生领域的业内同行和研究者提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以北医三院第二门诊部 (育新花园社区卫生服务站，简称育新社区站)为研究对象，进行个案研究。

1.2 方法 (1)通过对社区信息系统中的数据进行回顾性整理和分析，了解当前的建档情况及数据信息;(2)通过现场观察和对2008—2013年6年间机构资料文本查阅的方法，了解全科门诊的工作内容、流程、人员安排及其他相关信息;(3)2012—2013年，采用医患关系深度量表 (patient－doctor depth－of－relationship scale)［4］在总院专科门诊 (2013年11—12月)及育新社区站专科门诊 (2013年11—12月)、慢性病门诊(2012年8—10月)、全科门诊 (2013年11—12月)对就诊患者进行问卷调查，以了解不同性质的门诊医患关系现状。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以 (±s)表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 育新社区站的基本情况 北医三院是一所具有50多年历史的大型综合性三级甲等医院，其第二门诊部成立于1997年9月，位于北京市海淀区西三旗街道育新花园社区内，不但承担着三甲医院的门诊部职能，而且还是一所被卫生部门认证认可的社区卫生服务站，自成立的十多年来，一直向育新花园社区居民提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育及计划生育指导“六位一体”的社区卫生服务。育新花园社区建于1996年，由国家教委为解决北京49所高校知识分子的住房问题特批建立，位于北京市海淀区西三旗街道，社区面积2平方公里，截止至2013年底，常住人口5 160户(15 393人，其中户籍人口3 630户、10 550人)，其中65岁及以上人口1 306人，60岁及以上人口2 075人，0～6周岁儿童885人，0～1岁婴儿84人，育龄妇女5 540人，2013年全年孕产妇人数113人，精神病患者53人，残疾人数121人，低保人数27人。

育新社区站是直接隶属于北医三院的一个职能科室，现有各类医务人员118人 (不包括出诊专家)，其中医生36人 (其中12人拥有全科医师执照)，护士32人 (其中13人拥有社区护士执照)，医技12人，其他医辅医助人员38人。在学历构成方面，博士4人，硕士15人，本科36人;在职称构成方面，高级职称8人，中级职称28人，初级职称44人。面向全社会提供内、外、妇、儿、眼、皮肤、骨、内分泌等多学科的专科门诊和专家门诊，与此同时，又针对育新花园社区及周边社区居民提供全科门诊、慢性病管理、社区康复、预防保健、健康教育、传统医学等社区卫生服务，并且其社区卫生服务工作直接接受上级卫生管理机构的监督、管理及考核等 (见图1)。

图1 育新社区站的功能结构Figure1 The functional structure of Yuxin community station

2.2 全科门诊的发展历程和基本情况 根据工作重点和功能定位的不同，育新社区站的全科门诊实践历程大致可分为三个阶段，见表1。

2.2.1 第一阶段:社区建档团队 2008—2009年，由5名内科医生和3名保健科工作人员组成社区建档小组，通过医务人员入户建档、居委会和辖区派出所协调动员、机构自筹经费招募社区建档志愿者、社区实习学生门诊随医建档、为建档居民减免门诊挂号费等多种形式，共完成4 576份家庭档案 (建档率为88.7%)和7 821份个人档案 (建档率为50.8%)。然而，由于居民不配合及与临床实际工作严重脱节等原因，存在数据信息不完整、大量虚假错误信息等问题，导致几乎全部沦为“死档”。

2.2.2 第二阶段:慢性病管理门诊 2010—2012年，为进一步探索全科医疗模式、提高健康档案的使用效率，设立了专门的慢性病管理门诊，并开发了一套基于居民健康档案的慢性病管理信息系统 (2012年，为与卫生局社区信息平台进行入网对接，开始使用卫生局统一要求的社区慢性病管理信息系统)，由6名内科医生、2名护士和2名医助组成慢性病管理团队，为社区慢性病患者提供建档和随访服务，并建立了规范化的慢性病管理模式和工作流程 (见图2)。截止到2012年底，共管理各种慢性病患者1 137人，其中高血压795人，糖尿病302人，冠心病214人，脑卒中91人，其他慢性病434人。

图2 育新社区站慢性病管理建档及随访流程Figure2 The chronic disease management(CDM)filing and follow－up flow path in Yuxin community station

2.2.3 第三阶段:全科门诊 2013年，为进一步建立真正具备“全科”特色的全科门诊，在之前慢性病管理门诊的基础之上，设立了全科门诊，并初步形成了基于全科门诊实践的全科医学医教研团队，包括:3名全科医生和4名内科医生、5名护士和3名医助、2名研究人员。

在医疗方面，除了之前的规范化慢性病管理服务之外，还逐步向社区居民提供一般性的全科诊疗服务，即包括内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤科等简单病症的临床处理，并在育新社区站内部形成了“全科门诊－专科门诊－专家门诊”三向转诊机制，截止到2013年底，全科门诊签约总数5 082人 (1 653个家庭)，日均门诊量45.4人次/医生，此外共管理各种慢性病患者2 217人，其中高血压1 115人，糖尿病379人，冠心病255人，脑卒中212人，其他慢性病 (高脂血症、肿瘤、哮喘、痛风、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、骨关节炎等)704人。

在教学和科研方面，依托全科门诊实践的革新与发展，逐渐将现有的全科门诊模式纳入本科生、研究生、规范化培养学员等各类教学任务的社区实践教学体系之中，将2名专门研究人员纳入全科团队，现已开展了由国家自然科学基金、首都卫生发展专项项目、医院种子基金等资助的各类全科医学研究课题，此外还注重对青年全科医师的教学及科研能力培养，定期组织小组学习及对外交流。

2.3 全科门诊与其他类型门诊的医患关系比较 不同门诊类型的医患关系深度得分比较差异有统计学意义(P＜0.001)，其中育新社区站全科门诊的医患关系深度得分＞慢性病门诊＞专科门诊＞总院专科门诊，两两比较差异均有统计学意义 (P均＜0.001，见表2)。

表1 育新社区站的全科门诊发展历程及团队构成Table 1 The development process and team personality of GP clinic in Yuxin community station

表2 不同门诊类型的医患关系深度得分比较 (±s，分)Table2 Comparison of patient－doctor depth－of－relationship scores among different－type clinics

表2 不同门诊类型的医患关系深度得分比较 (±s，分)Table2 Comparison of patient－doctor depth－of－relationship scores among different－type clinics

注:组间两两比较，P均＜0.001

组别 例数 得分总院专科门诊 91 18.1±7.4育新社区站专科门诊 103 22.5±6.1慢性病门诊 86 25.3±5.2全科门诊 98 28.7±6.3 F 值143.745 P值 ＜0.001

2.4 基于全科门诊健康档案的初步社区诊断结果 育新花园社区常住人口5 160户 (15 393人)，其中60岁及以上老年人数2 075人 (占常住人口总数的13.5%，超过10%即属于老龄化社区)。利用截止到2013－12－31的居民健康档案资料数据进行分析，共建立家庭健康档案5 133份 (家庭建档率为99.5%)、个人健康档案10 035份 (个人建档率为65.2%)、60岁及以上老年人个人健康档案1 619份 (老年人建档率为78.0%);在医疗费用支付方式上，5 419人 (54.0%)为公费医疗，4 034人 (40.2%)为社会医保，582人 (5.8%)为自费。

在建立健康档案的社区居民之中，全科门诊签约有1 653户家庭 (签约率=全科门诊签约数/社区居民数，为32.0%;活档率 =全科门诊签约数/建档数，为32.2%)、5 082例个人 (签约率为33.0%;活档率为50.6%)，60岁及以上老年人1 619例 (签约率为78.0%;活档率为100.0%)。

另外，在10 035例建立个人健康档案的社区居民中，高血压 3 060例 (30.5%)，糖尿病 928例(9.2%)，冠心病 255例 (2.5%)，脑卒中 212例(2.1%)，其他慢性病2 616例 (26.1%);在这五类建档慢性病居民中，其中签约全科门诊的人数 (活档率)分别为:高血压1 115例 (36.4%)、糖尿病379例(40.8%)、冠心病255例 (100.0%)、脑卒中212例(100.0%)、其他704例 (26.9%)。

2.5 当前全科门诊的成本核算基本情况 通过对相关政策的研究可以了解到，非政府举办社区卫生服务机构的经济来源主要包括:社区基本药物目录范围内的药品零差价之后可返回15%的药品收入、医保范围内的医疗服务收入、自费药品及医疗服务项目、公共卫生服务的政府购买或补贴收入，而社区卫生服务机构的主要开支项目则包括:人工成本 (工资、奖金、五险一金及其他各项福利待遇、人事管理费等)、水电房租、医疗器械的购买和维修费用分摊、办公耗材、后勤服务费等。

育新社区站的慢性病管理门诊或全科门诊均一直处于亏损状态，直到2013年底，在计入“15%的返回性药品收入 (这部分属于模拟性收入，实际并无此部分收入)”同时不计入“非全职岗位人员人工成本开支 (包括:1名全科医生、4名内科医生、2名护士、1名医助和2名研究人员)以及医疗器械购买和维修的分摊支出”的成本核算条件下，全科门诊才能够处于全年收支持平状态，否则仍处于亏损状态。而且，在不计入“非全职岗位人员人工成本开支以及医疗器械购买和维修的分摊支出”的前提下，全科门诊的人工成本支出仍占总支出的60.2%，人工成本所占比例较高，这一方面是由于没有将医疗器械购买和维修的分摊支出计算在内，另一方面也是由于育新社区站对全科门诊医务人员资质要求较高，医生均为本科和研究生学历，护士和医助也均为大专和本科学历，这样才能保证向社区居民提供高质量的社区医疗服务。

3 讨论

3.1 社区居民对社区医疗工作 (包括健康档案、慢性病管理、全科诊疗等)的配合度和利用度主要受三大因素的影响

3.1.1 社区医疗服务的临床质量。育新社区站在人员招聘、医务人员培训与考核、患者安全与医疗风险管理、医疗质量管理与持续改进、护理管理与质量持续改进等方面都严格遵循北医三院的三甲医院标准，在提供社区卫生服务的同时，还提供多学科的专科普通门诊及专家门诊服务，可以有效地保障提供高质量的社区医疗服务。

3.1.2 社区医疗服务内容与居民需求的契合程度。从全科门诊签约和健康档案利用情况来看，60岁以上老年人群的签约率和活档率分别高达78.0%和100.0%，其主要原因是随着年龄增长和生理功能衰退，老年人深受各种慢性病和多发疾病的困扰，因此，相比其他社区居民来说，他们对慢性病管理和全科门诊签约式连续性健康管理的需求更强烈。更进一步地，在已经建立个人健康档案的所有慢性病患者中，全科门诊活档率的排序依次为:脑卒中100.0%、冠心病100.0%、糖尿病40.8%、高血压36.4%、其他慢性病26.9%，这是由于冠心病和脑卒中这两种疾病可能会导致更为严重的并发症和不良结局，因此这两类人群的健康需求相比又更为强烈。而早期单纯建档工作存在进展缓慢、数据质量低、可利用性低等问题也是由于其严重脱离社区居民实际健康需求。由此可见，社区医疗服务内容必须契合社区居民的实际健康需求及其需求程度。

3.1.3 社区医疗服务的服务质量。众多研究结果显示，医患交流时长和接触次数、候诊秩序及候诊环境/体验、患者的就医时间和经济成本等人文关怀因素均可影响医患关系及患者满意度［5－7］，本研究的问卷调查结果也提示，各类型门诊的医患关系深度排序为:全科门诊＞慢性病门诊＞社区专科门诊＞医院专科门诊。因此，社区卫生服务机构是否能够提供优质、便捷、高效、温馨的人文化医疗服务也是影响社区居民利用率的重要因素之一。

3.2 对于非政府举办的社区卫生服务机构来说，如何在高质量社区医疗服务和成本效益之间找寻良好平衡点是一个至关重要的核心性问题。同时也建议政府进一步细化社区卫生服务机构的绩效考核和付费补偿机制，这不但有利于促进非政府举办社区卫生服务机构的良性发展，也同时可进一步提高政府直接举办社区卫生服务机构的社会经济效益，这样才能更有效地促进整个社区卫生服务体系的结构性调整和健康发展。

3.3 为了追求数据质量，在进行社区诊断调查时，必须取得社区居民的充分配合才能得到真实、可靠的信息，因此一个“真实”的社区诊断调查就不可避免地、并且很大程度上会存在样本不具代表性的问题。但是，决不能为了样本的“代表性”而牺牲了数据的“可靠性”。其实，样本不具代表性的社区诊断对于社区卫生服务工作来说也是具有很好的现实指导意义的。其一，高度配合调查的社区居民可被视为社区卫生服务的核心人群，他们对社区卫生服务的利用率较高，更能代表整个社区居民群体目前对于社区卫生服务的利用和需求情况;其二，这些社区居民更关心社区卫生服务的各项服务内容和未来建设与发展，因此他们的建议和需求也更具切实可行的参考意义;其三，社区诊断和社区卫生服务工作都是一项长期任务，如果能够通过优质、可靠的社区诊断来促进和改善社区卫生服务工作，那么，社区卫生服务就能得到更多社区居民的利用和认可，社区居民对社区卫生服务的认可和关心又能促进社区诊断的调查质量，如此反复即可形成一个良性循环，最终建立一个具有高度可靠性和代表性的社区诊断和有效的社区卫生服务模式。

3.4 本研究的局限和不足之处。首先，本研究属于个案研究，研究场地和对象仅限于某一个社区卫生服务机构和该社区内的社区居民及医务人员。个案研究所面临的最普遍质疑是所谓“代表性”或“外推性”的问题，然而个案研究也有其独具特色的意义和深刻之处，比如费孝通的类型比较法、格尔茨的深描说、布洛维的扩展个案法以及王富伟的“关系性整体”等［8］，因此可以说，本研究的内容、结论和观点既具有局限性同时又具有意义性，仅可作为借鉴和拓展思路之用，且不可照搬模仿。其次，本文作者具有研究者和当事人的双重身份，虽然有助于对研究情景更加深入、深刻地理解［9］，但其研究结论和观点也可能不免有偏颇和溢美之嫌，因此也欢迎社区卫生服务和全科医学的业内同行和相关研究者进行现场参观与交流。

［1］国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知［国办发 (2010)58号］［EB/OL］.http://www.gov.cn/zwgk/2010－12/03/content_1759091.htm.

［2］海淀区社会资本举办社区卫生服务机构管理办法 (试行)［EB/OL］.http://www.bjhd.gov.cn/zfxx/fgwj/bmgz/201311/t20131115_568989.htm.

［3］Zhang DY，Zhou ZH，Lin ZJ，et al.SWOT analysis on introducing private capital operation model into community health services［J］.Applied Journal of General Practice，2014，12(2):167－168.(in Chinese)张冬莹，周志衡，林之结，等.我国社区卫生服务引进民间资本运营模式的 SWOT分析 ［J］.中华全科医学，2014，12(2):167－168.

［4］Ridd M，Lewis G，Peters T，et al.Patient－doctor depth－ofrelationship scale:development and validation［J］.Annals of Family Medicine，2011，9(6):538－545.

［5］张捷.公立医院患者满意度研究［D］.济南:山东大学，2010.

［6］Yuan Q，Yan HM，Zhu Q，et al.Patient satisfaction on community health services in Beijing－qualify of care as patient perspective［J］.Chinese GeneralPractice，2009，12(5):393－395.(in Chinese)袁琦，闫红梅，朱清，等.北京市社区卫生服务满意度横断面调查结果分析 ［J］.中国全科医学，2009，12(5):393－395.

［7］Zhang GH，Wu YF.Residents'degrees of satisfaction with community health services and its influencing factors in Beijing［J］.Chinese General Practice，2013，16(8):2778－2781.张国红，武阳丰.北京市居民对社区卫生服务满意度的调查及其影响因素分析 ［J］.中国全科医学，2013，16(8):2778－2781.

［8］王富伟.个案研究的意义和限度——基于知识的增长［J］.社会学研究，2012，27(5):161－183，244－245.

［9］陈向明.质的研究方法与社会科学研究 ［M］.北京:教育科学出版社，2000:1－523.