2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸水平与下肢血管病变的关系研究

黄颖睿，胡 娜，汪小燕

同型半胱氨酸 (homocysteine，Hcy)是蛋氨酸代谢的中间产物，是一种反应性的血管损伤性氨基酸，越来越多的研究表明高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，Hhcy)是动脉粥样硬化的独立危险因素之一［1-2］。糖尿病患者是动脉粥样硬化的高危人群，以动脉粥样硬化为基础的大血管并发症是糖尿病患者致残或致死的主要原因，但其发生机制尚不十分明确。本研究对2型糖尿病 (T2DM)合并下肢血管病变(low limb vascular disease，LVD)患者进行强化控制，记录并分析其强化控制前后的踝肱指数 (ankle brachial pressure index，ABI)和血清Hcy水平，以探讨T2DM患者血清Hcy水平与LVD的关系。

1 对象与方法

1．1 研究对象 于2010年4月—2012年5月，选取在北京邮电大学社区卫生服务中心就诊的T2DM患者152例。诊断标准参照1999年世界卫生组织 (WHO)的糖尿病诊断和分型标准。排除标准:(1)1型糖尿病患者;(2)有严重感染、酮症酸中毒者;(3)最近6个月内服用过B族维生素和叶酸者;(4)合并心脑血管疾病、严重肝脏疾病、肾功能不全 (尿肌酐 ＞133 μmol/L)等严重全身性疾病者;(5)有吸毒或酗酒史者;(6)有恶性肿瘤、应激情况者;(7)妊娠试验阳性者。按是否并发LVD将研究对象分为T2DM组和T2DM+LVD组。T2DM组共89例，其中男47例，女42例，平均年龄为 (61．67±6．67)岁，平均病程为(4．95 ± 2．18)年，吸烟率为 6．7%(6/89);T2DM+LVD组共63例，其中男34例，女29例，平均年龄为(62．77 ±7．85)岁，平均病程为 (9．36 ±1．67)年，吸烟率为6．3%(4/63)。另抽取同时期在北京邮电大学社区卫生服务中心体检健康者120例作为对照 (NC)组，其中男62例，女58例，平均年龄为 (59．17±7．15)岁，吸烟率为5．8%(7/120)。3组的性别、平均年龄及吸烟率比较，差异无统计学意义 (=0．09，=1．95，=0．07，P ＞0．05)。根据血清Hcy水平又将T2DM+LVD组分为正常Hcy组 (Hcy≤15μmol/L)和高Hcy组 (Hcy＞15μmol/L)。正常Hcy组共18例，其中男10例，女8例，平均年龄为(62．31±7．90)岁;高Hcy组共45例，其中男24例，女21例，平均年龄为 (63．12±8．04)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义 (=0．03，=0．02，P＞0．05)。在研究开始前征得所有研究对象同意，并自愿签署知情同意书。

1．2 研究方法 调查研究对象的一般情况，包括性别、平均年龄、平均病程及吸烟率;记录身高和体质量，计算出体质指数 (BMI);测量收缩压 (SBP)和舒张压 (DBP);检测血糖指标、血脂指标、血清Hcy水平及ABI。

1．2．1 血糖和血脂指标的检测 所有研究对象于空腹10～12 h后的次日清晨抽取静脉血，测定空腹血糖(FPG)、总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及糖化血红蛋白 (HbA1c)水平。FPG采用葡萄糖氧化酶法测定，血脂指标使用OZYMDUS AU400日本全自动生化分析仪测定，试剂盒由柏定生物工程(北京)有限公司提供，HbA1c采用高效液相色谱法测定(BIORAD D-10美国)。

1．2．2 血清 Hcy水平的测定 使用德国罗氏公司COBAS 6000全自动生化分析仪，采用循环酶法测定。试剂盒由四川迈克生物科技股份有限公司提供，批内变异系数 (CV)≤4．6%，批间CV≤5．9%。参考有关文献将Hcy≤15μmol/L定义为正常Hcy，Hcy＞15μmol/L定义为 Hhcy［3］。

1．2．3 ABI的检测 记录患者的性别、年龄、身高及体质量，静息状态下休息15 min，取仰卧位，采用Omron form BP-203RPEⅢ日本全自动动脉硬化检测仪，将血压袖带分别固定于双侧上臂和小腿，用90 Hz高灵敏多普勒探头检测双侧前臂收缩压 (取高值作肱动脉压)、足背动脉及踝动脉收缩压 (作为踝动脉压)，得出ABI值。判断标准依据美国心脏协会对ABI的定义，正常值为0．9 ～1．3(国际标准)［4］，ABI＜0．9 表示患者有下肢动脉硬化阻塞的可能性。本研究将ABI＜0．9作为诊断切点，T2DM 组0．9≤ABI≤1．3，T2DM+LVD 组ABI＜0．9。

1．3 强化控制方法 给予T2DM+LVD组患者降压、降糖及调脂治疗12个月，血压控制目标为＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，血糖控制目标为FPG＜7．0 mmol/L，HbA1c＜7%，血脂控制目标为 TC ＜4．5 mmol/L、TG ＜1．5 mmol/L、LDL-C ＜2．59 mmol/L。

1．4 统计学方法 采用SPSS15．0统计软件对数据进行分析，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验和单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD法;计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验;各指标间关系采用Pearson相关分析。检验水准为α=0．05，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组临床资料比较 3组间比较，舒张压、HDL-C差异无统计学意义 (P＞0．05);T2DM+LVD组和 T2DM组的 BMI、收缩压、FPG、HbA1c、TC、TG及LDL-C与NC组比较，差异有统计学意义 (P＜0．05);T2DM+LVD组的收缩压、HbA1c、LDL-C、Hcy及ABI与T2DM组比较，差异有统计学意义 (P＜0．05，见表1)。

2．2 3组Hhcy发生率比较 NC组Hhcy的发生率为25．0%(30/120)，T2DM 组 Hhcy的发生率为 57．3%(51/89)，T2DM+LVD组 Hhcy的发生率为 71．4%(45/63)。3组Hhcy发生率比较，差异有统计学意义(χ2=42．23，P ＜0．01)。

2．3 强化控制前后正常Hcy组和高Hcy组患者临床资料比较 治疗前后，高Hcy组的血清Hcy水平与正常Hcy组比较，差异均有统计学意义 (P＜0．05);治疗后，正常Hcy组的收缩压、HbA1c、TC、TG、FPG及LDL-C与治疗前比较，差异有统计学意义 (P＜0．05)，ABI与治疗前相比，差异无统计学意义 (P＞0．05);治疗后，高Hcy组的收缩压、HbA1c、TC、TG、FPG、LDL-C及ABI与治疗前比较，差异有统计学意义 (P＜0．05，见表2)。

表1 3组临床资料比较 (±s)Table 1 Comparison of clinical informations among three groups

表1 3组临床资料比较 (±s)Table 1 Comparison of clinical informations among three groups

注:NC=正常对照，T2DM=2型糖尿病，LVD=下肢血管病变，FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TC=血清总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，ABI=踝肱指数，Hcy=血清同型半胱氨酸;与NC组比较，*P＜0．05;与T2DM 组比较，▲P ＜0．05

组别 例数 BMI(kg/m2) 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg) FPG(mmol/L) HbA1c(%) TC(mmol/L)74 ±5 5．48 ±0．67 5．88 ±0．80 4．81 ±0．31 T2DM 组 89 25．76 ±0．62* 140 ±9* 74 ±4 7．74 ±0．69* 7．80 ±0．91* 4．96 ±0．26*T2DM+LVD 组 63 26．16±2．02* 146±8＊▲ 72 ±4 7．75±1．03* 8．78±0．81＊▲ 4．98 ±0．20*F NC 组 120 22．66 ±1．99 128 ±6 1 ±0．11 T2DM 组 1．72 ±0．06* 1．34 ±0．24 3．52 ±0．25* 10．05 ±0．73 1．05 ±0．08 T2DM+LVD 组 1．76 ±0．12* 1．38 ±0．31 3．94 ±0．39＊▲ 16．10 ±1．28＊▲ 0．68 ±0．10＊▲F 40．10 45．49 2．62 75．83 101．18 3．14 P 值 0．00 0．00 0．08 0．00 0．00 0．04组别 TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) Hcy(μmol/L) ABI NC 组 1．36 ±0．10 1．32 ±0．31 2．95 ±0．53 9．53 ±0．86 1．1值0．00 0．68 0．00 0．00 0．00 144．37 0．39 38．81 386．87 187．59 P值值

表2 强化控制前后正常Hcy组与高Hcy组患者一般临床资料比较 (±s)Table 2 Comparison of general clinical informations between normal Hcy group and high Hcy group before and after therapy

表2 强化控制前后正常Hcy组与高Hcy组患者一般临床资料比较 (±s)Table 2 Comparison of general clinical informations between normal Hcy group and high Hcy group before and after therapy

注:与同组治疗前比较，▲P＜0．05

治疗后正常 Hcy组 18 26．03 ±1．09 146±10 125± 7▲ 72±3 72±3 4．94 ±0．15 4．69 ±0．29▲ 1．74±0．19 1．58±0．09组别 例数 BMI(kg/m2)收缩压(mm Hg)治疗前 治疗后舒张压(mm Hg)治疗前 治疗后TC(mmol/L)治疗前 治疗后TG(mmol/L)治疗前▲高 Hcy组 45 26．21 ±1．02 147± 8 125±10▲ 70±5 69±4 5．04 ±0．21 4．64 ±0．37▲ 1．77±0．09 1．53±0．06▲t 值0．44 0．37 6．02 1．57 0．36 1．48 3．27 0．48 9．72 P 值 0．67 0．71 0．00 0．13 0．72 0．15 0．01 0．63 0．00组别 LDL-C(mmol/L)治疗前FPG(mmol/L)治疗前治疗后正常 Hcy组 3．61 ± 0．43 2．57 ±0．07▲ 7．52 ±0．95 6．79 ±0．64▲ 8．28 ±0．74 6．32 ±0．72▲治疗后 治疗后HbA1c(%)治疗前 治疗后Hcy(μmol/L)治疗前 治疗后ABI治疗前15．10 ±1．29 14．87 ±1．23 0．70 ±0．08 0．69 ±0．03高 Hcy组 3．95 ±40．00 2．54 ±0．10▲ 7．59 ±0．83 6．65 ±0．73▲ 8．67 ±1．07 6．43 ±0．49▲ 16．72 ±0．50 16．86 ±0．59 0．68 ±0．08 0．64 ±0．05▲t 2．13 13．83 0．20 3．19 1．11 7．35 4．36 5．41 1．30 3．75 P 值 0．04 0．00 0．84 0．01 0．28 0．00 0．00 0．00 0．21 0．01值

2．4 T2DM患者并发LVD的相关危险因素分析 经Pearson分析，ABI与平均病程、收缩压、HbA1c、Hcy及LDL-C 呈负相关 (r值分别为 -0．72、 -0．63、-0．52、-0．71、 -0．58，P ＜ 0．05);与 HDL-C 呈正相关 (r=0．53，P ＜0．05)。

3 讨论

LVD是糖尿病主要慢性并发症之一，临床表现为慢性进行性肢端缺血、手足麻木、疼痛、间歇性跛行及溃烂等，是引起糖尿病足的重要原因，严重者可导致截肢甚至死亡，因此早期诊治十分重要。LVD属于糖尿病大血管病变，病理基础是动脉粥样硬化，诊断的金标准为血管造影，但血管造影属侵入性检查，具有一定的风险，可能造成过敏或肾脏受损等并发症，价格昂贵，临床应用受到限制。有研究显示，ABI是诊断LVD和评估其预后的简单、有效、无创性方法，目前已被公认为LVD 的有效诊断手段［4］。

血清Hcy水平升高是动脉粥样硬化的一个独立危险因素，研究表明血清Hcy水平每增加5μmol/L，动脉粥样硬化的发生率增加60% ～80%［5］。其发病机制可能有:(1)高Hcy患者多表现为纯合子C677T基因表型，亚甲基四氢叶酸降解酶 (MTHFR)活性较低，外周动脉血管病变发生率增加［6］;(2)通过CpG二核苷酸低甲基化上调P66shc的表达，造成内皮细胞损伤和功能异常［7］;(3)上调基质金属蛋白酶2和9的表达，刺激血管平滑肌细胞增生［8］;(4)通过其活性形式T-Hcy破坏机体凝血和纤溶平衡，影响脂质代谢［5］;(5)激活炎症性通路［9］等。由于血糖波动、胰岛素抵抗及ω-3脂肪酸的摄入量减少等因素，糖尿病患者的血清Hcy水平较非糖尿病者明显增高［10］，增加了外周血管病变的发生率，且血清Hcy水平与血管病变的严重程度密切相关［11］。

本研究结果显示，T2DM患者血清Hcy水平虽升高，但与NC组比较，差异无统计学意义;T2DM+LVD患者血清Hcy水平升高，且与NC组和T2DM组比较，差异有统计学意义。进一步探讨二者关系，发现T2DM+LVD组的Hhcy发生率高于T2DM组，提示Hcy可能参与糖尿病患者的血管病变。为除外血压、血糖、血脂等因素的影响，对T2DM+LVD组患者进行降压、降糖及调脂的强化控制治疗12个月，发现在一定程度上控制了两组的血压、血脂及血糖等危险因素后，高Hcy组患者的动脉硬化仍有加重趋势，提示血清Hcy水平对ABI的影响独立于血压、血脂及血糖之外。Pearson相关分析显示，血清Hcy水平和ABI具有线性关系，进一步提示高Hcy是T2DM患者并发LVD的独立危险因素之一。且血清Hcy水平在一定程度上可以反映糖尿病患者下肢动脉硬化的严重程度，血清Hcy水平越高，下肢动脉硬化程度越重。有研究显示，叶酸和维生素B12参与Hcy的代谢过程，适当补充叶酸和维生素B12可能有助于降低血清 Hcy水平［5］。

糖尿病大血管并发症的发生与平均病程、HbA1c、脂代谢紊乱及高血压等多种因素有关，是在高血糖慢性持续基础上由多种因素综合作用所导致的。血清Hcy水平升高可能是T2DM合并LVD患者的独立危险因素，因此在糖尿病LVD的预防中，除了应关注糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、高血压及肥胖等常见的可致动脉粥样硬化的因素外，还应重视Hhcy。早期干预可延缓或阻止LVD的发生和发展，有助于提高T2DM患者的生活质量。

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