液基细胞学检查和高危型HPV病毒检测对宫颈病变的诊断效果评价

王进

液基细胞学检查和高危型HPV病毒检测对宫颈病变的诊断效果评价

王进

【摘要】目的探讨宫颈液基薄层细胞学检查(thinprep cytology test，TCT)、高危HPV DNA检测及两者联合检测诊断宫颈病变的价值。方法选择进行TCT和HPV检测，其中有1项或2项检测异常者，进一步做阴道镜下组织活检，共324例，以病理学结果为金标准，比较两种方法及其联合检测的灵敏度、特异度、诊断符合率、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值。结果TCT检测阳性185例，阴性139例，灵敏度76.7%，特异度92.4%，符合率81.2%，阳性似然比10.1，阴性似然比0.25，阳性预测值96.2%，阴性预测值61.2%; HPV-DNA检测阳性208例，灵敏度80.2%，特异度76.1%，符合率79.0%，阳性似然比3.4，阴性似然比0.26，阳性预测值89.4%，阴性预测值60.3%;二者并联联合检测结果阳性218例，灵敏度94.0%，特异度70.7%，符合率87.3%，阳性似然比3.2，阴性似然比0.08，阳性预测值89.0%，阴性预测值82.3%;二者串联联合检测结果阳性148例，灵敏度62.9%，特异度97.8%，符合率72.8%，阳性似然比28.6，阴性似然比0.38，阳性预测值98.6%，阴性预测值51.1%。结论TCT与HPV检测是筛查宫颈病变的有效方法，两种方法并联应用可提高宫颈病变的诊断符合率和灵敏度。

【关键词】液基薄层细胞学;人乳头状瘤病毒;宫颈病变

作者单位: 211100江苏省南京市江宁医院

宫颈病变是女性常见疾病，包括宫颈炎、宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及宫颈癌。宫颈癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤之一，据全球范围统计，每年约有47.1万新发病例，21.5万死亡病例。每年全球新发病例有80%在发展中国家，我国每年约有13万例新发病例。2009年我国每十万女性中有12.96人患宫颈癌，3.28人死于宫颈癌，严重威胁女性的健康［1］。目前大量研究证实人类乳头状病毒(human papiloma virus，HPV)感染是宫颈癌及癌前病变的主要危险因素［2，3］，HPV是一类特异性感染人类皮肤和黏膜的双链闭合环状DNA病毒，感染部位好发于外阴、生殖道、肛门及口咽部黏膜和皮肤［4］。感染后可对宫颈组织造成慢性刺激，当机体免疫系统受损时就会增加宫颈上皮发生瘤变的风险，不同类型的HPV感染可以导致不同的结局，高危型人乳头瘤状病毒(hight risk human papiloma virus，HR-HPV)可以引起宫颈癌，而低危型只引起良性病变［5，6］。有学者将HR-HPV DNA检测作为宫颈癌筛查方法之一［7］。从伴有HPV感染的CIN进一步发展为宫颈癌，存在较长的癌前病变阶段，这是一个比较长的演变过程，一般从CIN发展为浸润癌需10～15年，也有25%在5年内发展为浸润癌［2］。轻度不典型增生(CINI)是可以逆转的病变，而早期宫颈癌的5年治愈率高达90%［8］，所以早期发现癌前病变，早诊断、早治疗宫颈癌前病变及宫颈癌的二级预防策略是降低宫颈癌发病率和死亡率的关键。本研究以病理检查结果为金标准，拟探讨宫颈液基薄层细胞学检查(thinprep cytology test，TCT)、HR-HPV DNA检测及两者联合检测在宫颈病变诊断中的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2014年3月我院妇产科门诊进行宫颈癌前病变筛查的女性查体资料，将其中液基薄层细胞学检查(TCT)或(和) HRHPV检测结果阳性的患者进一步做阴道镜下宫颈活检组织病理学检查。检查前2 d禁止性生活，避开月经期。

1.2方法

1.2.1宫颈细胞学检查采用TCT法:采用TCT专用细胞刷取器完全插入宫颈口后沿宫颈外口处同方向旋转刷取4周，将附有宫颈脱落细胞的细胞刷置于盛有ThinPrep细胞保存液的小瓶中，检查前将标本制成直径为2 cm薄层细胞片，使用95%乙醇固定，巴氏染色，中性树胶封片。所有检测结果由1人进行病理诊断，方法采用2001年国际癌症协会(national cancer institute，NCI)推荐的新TBS(The Bethesda System)分级系统进行细胞学诊断［9，10］，分为正常(未见上皮内病变或恶性细胞(NILM)、非典型鳞状细胞(ASCUS)及不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞(ASC-H)、低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)、高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)和鳞状细胞癌(SCC)，其中，ASCUS、LSIL、HSIL及SCC的病变为细胞学检查阳性。

1.2.2HPV-DNA检测:使用专用采样工具从宫颈管采集标本，标本移入1.5 ml微量离心管中，14 000 r/min离心5 min后弃去上清液，管底的细胞块用50 μl裂解液悬浮，100℃水浴加热15 min，14 000 r/min离心5 min，取上清液进行PCR扩增、杂交、洗膜及显色。检测23种目前公认的HPV-DNA，包括18种高危亚型和5种低危亚型。

1.2.3阴道镜下宫颈活检组织病理学检查:为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变最可靠依据，以此作为评价HPV 及TCT检测结果的金标准，在阴道镜下有明显病灶者，可在病灶处直接取材，无明显病灶在阴道镜处多点取材活检，送病理学检查，做最后确诊，病理诊断:宫颈炎症，CIN包括CINⅠ(轻度不典型增生)、CINⅡ(中度不典型增生)、CINⅢ(重度不典型增生和原位癌)及鳞状细胞癌。以CINⅡ及以上定为阳性。

1.3检测结果评价单项检测及联合检测均以病理学检查结果为金标准，真阳性数是指HPV或TCT检测阳性且病理活检阳性;假阳性数是指HPV或TCT检测阳性，但病理活检阴性;真阴性数是指HPV或TCT检测阴性且病理活检阴性;假阴性数是指HPV或TCT检测阴性，但病理活检阳性。

1.3.1联合检测结果的判定:①串联试验: TCT与HPV-DNA两项同时阳性时判定为阳性，一项阴性时判定为阴性。②并联试验: TCT与HPV-DNA两项同时阴性时判定为阴性，一项阳性时判定为阳性。

1.3.2评价指标:①灵敏度=真阳性数/(真阴性数+假阳性数) ;②特异度=真阴性数/(真阴性数+假阳性数) ;③阳性似然比(+LR)=灵敏度(1－特异度) ;④阴性似然比(－LR)=(1－灵敏度)/特异度;⑤诊断符合率=(真阳性数+真阴性数)/总共检测的例数;⑥阳性预测值=真阳性数/(真阳性数+假阳性数) ;⑦阴性预测值=真阴性数/(真阴性数+假阴性数)。

1.4统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况在体检女性中同时行TCT，高危型HPV-DNA检测及病理检查的共有324例，年龄21～62岁，平均年龄(36.5±8.3)岁，以病理学检查结果为金标准，在324例体检者中，病理诊断结果正常23例，CINⅠ69例，CINⅡ178例，CINⅢ47例及鳞状细胞癌7例。

2.2单项检测结果以组织病理学检查的结果为金标准，当结果为CINⅡ及以上定为异常。TCT检查结果正常(NILM) 139例、非典型鳞状细胞(ASCUS) 88例、低度鳞状上皮内瘤变(LSIL) 54例、高度鳞状上皮内瘤变(HSIL) 36例和鳞状细胞癌(SCC) 7例，HPVDNA检测结果，阴性116例，阳性208例。见表1～3。

表1　TCT结果与病理诊断结果比较例

表2　TCT结果与病理诊断结果比较例

表3　HPV-DNA结果与病理诊断结果比较例

2.3联合试验结果将两项单项试验的结果按照联合试验并联和串联的方式结合起来与金标准进行比较。见表4。

表4　TCT结果与病理诊断结果比较例

2.4单项试验及联合试验的评价以病理学检查结果为金标准，对表2、3四格表的数据及表4联合试验的数据计算灵敏度、特异度，似然比及预测值，结果显示在单项检测中HPV-DNA相对于TCT的灵敏度稍高是80.2%，而TCT的特异度较高，达到92.4%，灵敏度和特异度是反映检测方法真实性的指标，反映了一项检测方法发现患者及排除非患者的能力。如想再有所提高的话，可以通过联合试验的不同联合方式(串联或并联)得以实现，串联的方式可以使特异度提高到97.8%，并联的方式可以使灵敏度提高到94.0%，所以在工作中可以根据实际需要采用不同的联合方式;似然比是同时反映灵敏度和特异度的复合指标阳性似然比越大，阴性似然比越小说明检测方法的诊断价值高，串联试验的阳性似然比最高达到28.6，并联试验的阴性似然比最低，只有0.08，单项检测中，TCT的阳性似然比也较高达到10.1;预测值反映了检测方法的的收益，从数据上看不论是单项试验还是联合试验的阳性预测值都很高，都在89%以上; TCT检查结果与金标准的符合率为(178+85)/324=81.2%，HPVDNA的检测结果与金标准的符合率为(186+70)/324=79.0%。见表5。

表5　单项检测及联合检测结果的评价　%

3　讨论

近年来大量研究认为S人乳头瘤病毒HPV感染与宫颈疾病的发生密切相关，HPV感染可对宫颈造成慢性刺激，并在宫颈炎症的基础上发展为不典型增生，炎症的持续存在可增加上皮发生瘤变的风险，在CIN病变基础上HPV持续性感染是引起宫颈癌变的首要生物学因素［11，12］，超过99%的宫颈癌患者都发现HPV感染［13］。宫颈病变及宫颈癌是妇科常见疾病，对广大女性的健康和生命质量造成严重影响［14］。CIN的早发现、早诊断及规范治疗是预防宫颈癌发生的有效途径。

宫颈细胞学筛查是最简单的宫颈癌前病变及早期宫颈癌的筛查手段，适用于婚后或有性生活史的所有女性。近几十年以来随着TCT的广泛应用，使得可以极早发现宫颈癌前病变，及时治疗，降低了宫颈癌的发病率和病死率。但作为一种普查手段，单项检测的灵敏度相对较低，取材和细胞形态学观察有一定的主观性，容易因假阴性而造成漏诊。本研究中其灵敏度只有76.7%。

宫颈病变的另一种筛查手段是HPV检测，本研究结果显示随着病理学诊断级别的升高亦呈增加趋势，在检测阳性的208例患者中有假阳性22例，这可能和此次研究中将病理学结果在CINⅡ及以上作为异常有关系，22例阳性还包括若干CINⅠ的患者，实际假阳性数应该小于22例，有报告指出当HPV-DNA检测阳性但组织病理学检查阴性时，如深层切片染色会发现30%的组织活检结果为假阴性，在正常人群中也存在少数的HPV一过性感染情况［15］，总之对HPV检测阳性者进一步随访也是较为重要的，只有持续HPV感染或反复感染，才易导致癌变。因此，对TCT结果异常者进行高危型HPV检测可降低对宫颈病变的漏诊率。尤其是高危型HPV检测与细胞学检查相结合，可提高宫颈癌及癌前病变的检出率，对宫颈癌的早期发现及早期治疗具有重要作用。在美国和欧洲等发达国家，目前已将这两种方法作为宫颈癌早期筛查的常规方法。

综上所述，宫颈TCT与HPV检测都是是筛查宫颈病变的有效方法，特别是两者联合使用(采用并联方式)可以大大增高灵敏度，使灵敏度从单项检测时的76.7%和80.2%提高到94.0%，提高宫颈病变的早期诊断率，利于早诊断、早治疗，改善预后。

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(收稿日期:2014－09－11)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.015

【文章编号】1002－7386(2015) 08－1169－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 711.74