髂耻束和凹间韧带在腹腔镜小儿疝修补术中的疗效观察*

钟志辉 莫伟峰 梁健涛 叶雪莲

在小儿疝修补术中，临床对于反复发作、内环口相对较大者或者年龄较大患儿的处治持有不同观点，有学者认为可采取疝囊超高位结扎处理，也有观点认为应选择疝囊高位结扎联合脐正中襞覆盖内环口方案，以降低复发率[1-2]。本文主要探讨髂耻束和凹间韧带在腹腔镜小儿疝修补术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月-2014年3月本院收治的100例小儿腹股沟斜疝患者，随机数字表法分为两组，每组50例。对照组中男39例，女11例；年龄2~11岁，平均（4.3±1.1）岁；25例为右侧疝，18例为左侧疝，7例为双侧疝；其中25例内环口直径低于1.5 cm。观察组中男40例，女10例；年龄1.4~11.5岁，平均（4.2±1.2）岁；24例为右侧疝，20例为左侧疝，6例为双侧疝。两组患儿的年龄、性别、病情等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组行腹腔镜内环结扎术。观察组则在内环修补基础上缝合凹间韧带及髂耻束，方法如下：患儿术前排空膀胱，采取气管插管全麻或复合麻醉，取头低脚高位并常规建立人工气腹，经脐部穿刺0.5 cm Trocar，取腹腔镜经穿刺空置入腹腔；另取脐下1.5 cm偏左处做一0.3 cm Trocar穿刺孔并置入操作钳。（1）内环修补线预置处理：取内环外上缘皮肤对应区域做一手术切口，长度为2 mm，置入带线疝修补针并刺入疝环上缘（1点处），然后刺入疝环外下缘（5点处）经髂耻束入腹腔，末端留于腹腔外。然后经同切口取套线器入腹（疝环上缘12点），穿刺针经凹间韧带（7点）向前并刺入腹腔，然后带出缝线。（2）疝囊高位结扎线预置处理：取内环上缘皮肤对应区域做一手术切口，长度为2 mm，取带线疝修补针经切口刺入腹膜潜在间隙以及腹横筋膜中，同时在内环内沿此间隙潜行穿刺，直达内环下方。经同一间隙置入套线器，潜行穿刺（沿疝内环外侧）直达疝囊下部[3]，将腹腔内缝线带出即可。（3）内环修补与疝囊高位结扎：将腹横筋膜修补缝线轻轻收紧，迫使疝囊内积气排出，然后于体外打结并于皮下埋置，操作时应注意保持一定微张力；将高位结扎线收紧后结扎疝囊[4]。

1.3 观察指标 观察两组手术、住院及术后下床活动时间，并统计腹壁神经受损、阴囊积液血肿及睾丸萎缩等并发症发生率。半年后随访统计两组复发情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术、住院时间及术后下床活动时间的比较 两组的手术时间、住院时间及术后下床时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组手术、住院时间及术后下床活动时间的比较（x-±s）

2.2 两组并发症情况的比较 观察组并发症发生率为4.0%，明显优于对照组的14.0%（P<0.05），见表2。

表2 两组并发症情况的比较

2.3 两组复发率的比较 观察组无复病例，复发率为0，明显优于对照组的10.0%（5/50）（P<0.05）。

3 讨论

一般来说，小儿腹股沟斜疝多为腹膜鞘状突闭锁不全或未关闭，由此引发腹压增高而造成[5-6]。在发育过程中，婴幼儿腹肌由羸弱变得强壮，进而加强腹壁，因此单纯采取疝囊高位结扎处理即可收到满意疗效，而无需另行修补。相比于成人腹股沟斜疝，小儿病例有较大差异，前者形成原因主要为腹股沟区缺损，因此手术治疗应遵循疝囊高位结扎联合缺损修补术的原则；后者腹股沟区可排除肌肉薄弱因素，或存在薄弱区域，但在后续发育中也可进一步加强。研究表明，单纯经腹腔镜高位结扎疝囊治疗仍然存在复发问题，主要原因为：（1）内环口较宽而疝囊较大；（2）缝线结扎不稳固；（3）一部分年龄较大的患儿发病时间较长，内环口较宽，而且疝囊体积较大，具有较高复发率[7-8]。

临床在目前对于反复发作、内环口相对较大者或者年龄较大患儿的处治持有不同观点，张良等[9]认为可采取疝囊超高位结扎处理，也有观点认为应选择疝囊高位结扎联合脐正中襞覆盖内环口方案[10-11]，更有报道提出通过可吸收材料制备生物补片，用于小儿腹股沟疝腹横筋膜缺损的修补[12-14]。但与上述观点相比，髂耻束与凹间韧带缝合处理显然更为理想，其优势如下：（1）通过对髂耻束以及凹间韧带的缝合处理，内环口腹膜横筋缺损部分得到修复；（2）髂耻束可较好地耐受较大的缝线拉力，而髂耻束以及凹间韧带均属于腹膜横筋增厚部分，具有良好的修复强度；（3）将髂耻束和凹间韧带缝合后不会对正常解剖结构造成破坏；（4）作为自体组织，髂耻束以及凹间韧带不受补片引发的排异反应、异物感以及补片挛缩情况影响[15]；（5）与脐正中襞相比，髂耻束及凹间韧带变异相对较少[16]。

本研究对观察组患儿采用缝合凹间韧带与髂耻束的治疗，结果发现，虽然观察组患儿的手术时间、住院时间及术后下床时间与对照组无明显差异（P>0.05），但并发症更少（4.0%），且不存在复发现象，均优于对照组（P<0.05），与郭健童等[17]研究相符，表明缝合凹间韧带与髂耻束用于小儿疝修补术的效果确切，安全性高，疗效持久稳定。

综上所述，小儿斜疝内环口周围腹膜横筋出现缺损，而缝合凹间韧带及髂耻束则有利于缩小缺损部分腹膜横筋，在内环口结扎方案上应用此法更为牢固，有效降低了并发症与复发率，值得推广应用。

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