免气腹腹腔镜技术在妊娠期阑尾炎中的应用

孙宁宁，毕洁亮，孙铁柱，卢光军，张卫华

(1.潍坊市中医院，山东 潍坊，261041;2.潍坊医学院研究生院)

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)因微创、操作简单、安全有效成为临床治疗阑尾炎的首选术式［1］。腹腔镜手术需向腹腔内充入CO2气体建立气腹，为手术提供操作空间。但CO2气腹引起的高碳酸血症、皮下气肿、CO2气体栓塞等并发症已引起学者重视，尤其妊娠期合并阑尾炎行腹腔镜手术，可能造成胎儿缺氧、酸中毒，从而造成流产、早产。2010 年1 月至2014 年12 月我院应用免气腹腹腔镜技术治疗妊娠期阑尾炎16 例，取得较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组资料中，妊娠合并阑尾炎患者16 例，21 ～36 岁，平均(28±5)岁，妊娠早期1 例，中期13 例，晚期2 例。经产妇4 例，初产妇12 例。临床表现为转移性右下腹痛5 例，右下腹痛11 例，8 例体温在38℃以上，血常规检查:8 例白细胞＞15×109/L，7 例10 ～15×109/L，1 例4 ～10×109/L。

1.2 病例选择标准(1)发病72 h 内;(2)无腹部手术史;(3)无高血压、糖尿病等妊娠合并症;(4)术前经彩超检查排除阑尾周围脓肿及右下腹包块;(5)妊娠时间11 ～30 周。

1.3手术方法硬膜外麻醉生效后，脐上缘开放式穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，直视下于右中腹以皮下钢针自右上向左下方斜行穿刺腹壁全层，穿刺点根据术中探查回盲部位置适当调整，悬吊腹壁，于左下腹放置悬吊装置，钢针两端固定后将右下腹壁用吊链悬挂于悬挂装置横臂上，腹壁的悬挂高度可通过调整吊链形成腹腔操作空间。腹腔镜探查腹腔后，根据宫底高度及回盲部位置取左上腹与麦氏点上方切口置入Trocar 作为操作孔。顺结肠带找到阑尾并提起，用超声刀切断阑尾系膜，至其根部，于根部用阑尾圈套器结扎阑尾，远端夹闭钛夹，在两者间切断阑尾，用超声刀灼烧阑尾残端黏膜。遇末端粘连较重或提起困难时，可逆行切除。将阑尾自左上腹Trocar 取出，用纱布擦拭手术区域，拭净盆腔渗液、脓液。腹腔镜直视下取出Trocar，撤除悬吊装置，缝合各切口，阑尾标本送病理检查。术后常规抗炎支持治疗，黄体酮20 mg 肌注，连用3 d，如有先兆流产表现时应延长用药时间。

2 结 果

16 例手术均在免气腹腹腔镜下完成，无中转开腹。手术时间30 ～80 min，平均(40±17)min，术中出血量5 ～20 ml，平均(11±3)ml;术后排气时间3～24 h，平均(8±5)h;住院4 ～10 d，平均(6±2)d。术后切口均甲级愈合。术后病理示，单纯性阑尾炎2 例，化脓性阑尾炎12 例，坏疽穿孔性阑尾炎2 例。其中1 例坏疽穿孔性阑尾炎术后出现先兆流产，予以保胎抑制宫缩药物治疗后康复出院。孕妇均随访至分娩，无一例流产、早产、死胎等并发症发生，新生儿无畸形。

3 讨 论

3.1免气腹腹腔镜手术的安全性与优点急性阑尾炎是妊娠期常见的外科疾病，其发病率为0.1%～0.2%［2］。妊娠后子宫增大，妨碍大网膜游走，大网膜对炎症局限作用明显减弱，阑尾炎发生时易穿孔，炎症易扩散，导致急性弥漫性腹膜炎，炎症波及子宫、毒素吸收，可引起流产、早产，甚至危及母子性命。因此妊娠期一旦确诊急性阑尾炎，应早期手术治疗，以免延误手术时机，加大手术难度，导致流产、早产及并发症发生率增高，甚至导致胎儿死亡。有学者报道［3］，延误手术时间超过24 h，阑尾穿孔率可达66%，而24 h 内手术者，穿孔率几乎为0。

对于手术方式的选择，孕期行腹腔镜手术是安全的，对胎儿及新生儿无副作用［4］。腹腔镜手术需要人工建立操作空间，传统腹腔镜手术利用CO2建立手术空间。有学者认为［5］，CO2气腹可使腹腔处于高压状态，减少静脉回流及心输出量，导致子宫、胎盘血流减少，给胎儿造成不良影响。鉴于以上CO2气腹的缺点，我们利用物理器械牵拉提升的原理，用免气腹专用手术器械悬吊腹壁，形成手术操作空间，有效避免了皮下气肿及CO2气体对胎儿的不良影响。因腹内压与大气压相同，避免了因更换器械引起腹内压的变化对胎儿产生影响。

3.2妊娠期行免气腹LA的手术技巧及注意事项

(1)随着妊娠期子宫的增大及肠管随之上移，为避免穿刺损伤肠管、子宫，观察孔Trocar 应在直视下放置，对于月份较大、宫底位置较高者，可将切口选择在脐上与剑突间，适当调整。有学者报道［6］，最好距宫底3 横指以上。其他两处操作孔应根据需要灵活选择。(2)悬吊腹壁克氏针位置的选择，主要根据探查的回盲部位置决定，一般置于其前方较易操作，如遇腹壁较厚、肥胖患者，可应用两根克氏针平行悬吊，以取得良好的手术空间。如子宫过大，影响阑尾寻找，可用三叶钳轻轻抬起子宫，以利阑尾的暴露。(3)电凝、电切操作产生电流可能流经子宫、胎儿，操作过程中产生的有害气体影响手术视野，对胎儿造成不良影响，建议术中可应用超声刀，超声刀可安全凝固2 ～3 cm 的血管，而且无电流通过人体，腹腔内烟雾较少，组织焦痂少，手术视野清晰，易于手术操作，缩短手术时间［7］。(4)阑尾根部采用圈套器套扎，省时可靠，避免应用钛夹等异物残留体内。(5)术中操作轻柔，尽量不用操作钳触动子宫，盆腔有脓液时需用温盐水冲洗，减少对子宫的刺激。(6)术后盆腔引流管的放置需权衡利弊。有报道认为，留置腹腔引流管是增加流产的风险因素之一［8］，我们的经验是对盆腔污染较重的化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎放置盆腔引流管可减少毒素吸收，较快减轻机体炎症反应，并不会造成早产、流产，利大于弊。(7)保胎药物的应用:在妊娠早期或中期行腹腔镜手术时，予以孕激素预防流产，并注意休息，在妊娠后期，由于子宫易激惹，可导致早产，因此需预防性予以子宫收缩抑制剂［9］。

早期妊娠因炎症的毒素吸收、麻醉药物、抗生素及其他可能应用的药物本身就有造成胎儿畸形、胎儿丢失的可能，与是否行腹腔镜手术关系不大。而保守治疗容易引起阑尾穿孔、复发。妊娠16 ～28 周是手术的最佳时机，此时胎盘已形成，子宫敏感性降低，流产率低，腹腔内空间相对较大，手术操作容易。妊娠晚期，尤其孕32 周后，因手术视野暴露困难，手术时间延长，引起胎儿窘迫及早产可能性大，不适于免气腹腹腔镜手术。

此外，在手术过程中我们也发现免气腹腹腔镜技术的局限性，如手术视野暴露欠佳，尤其妊娠月份较大的患者，腹腔脏器、阑尾暴露困难，增加了手术难度，延长了手术时间。免气腹装置横杆与固定杆本身也会影响术者操作。再者，术者需要具备熟练的腹腔镜操作技巧。

综上所述，妊娠期行免气腹LA 对孕妇及胎儿是安全、可行的，使妊娠期阑尾炎患者得到微创手术的机会。随着免气腹装置的不断改进及腹腔镜操作手术经验的累积，手术操作难度下降，手术时间缩短，值得推广应用。

［1］ 高洪强，李刚.腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术与传统手术效果比较［J］.中国普通外科杂志，2012，21(12):1589.

［2］ 盛建，费文勇，徐青.妊娠期急性阑尾炎37 例临床分析［J］.南京医科大学学报(自然科学版)，2010，30(12):464.

［3］ 贺晶，韩秀君.妊娠合并急性阑尾炎［J］.实用妇产科杂志，2007，23(8):1809-1811.

［4］ 王远菊，张洪文，李晓东.妊娠患者腹腔镜手术的安全性探讨［J］.中国内镜杂志，2005，11(12):1314.

［5］ Park SH，Park MI，Choi JS，et al.Laparoscopic appendectomy performed during pregnancy by gynecological laparoscopists［J］.Eur J Obset Gynecol Reprod Biol，2010，148(1):44-48.

［6］ 陈泛野，庞黎明，夏可义.免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗妊娠期急性阑尾炎14 例［J］.中国微创外科杂志，2010，10(7):663.

［7］ 李振洪，黄显实，黄文文，等.腹腔镜下应用超声刀阑尾切除术280 例体会［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11(2):159-160.

［8］ 刘兴会，陈锰.妊娠合并急性阑尾炎［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(10):723-726.

［9］ 王远菊，张洪文，李晓东.妊娠患者腹腔镜手术的安全性探讨［J］.中国内镜杂志，2005，11(12):1314.