腹腔镜胆囊切除术后残余胆囊的腹腔镜再手术治疗体会

姜世涛，龚仁华，但震宇，郑多安，盛华嵩

(武警安徽省总队医院，安徽 合肥，230000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊切除术的“金标准”。但因其是完全借助器械的“间接手术”方式，空间视野的直观性及手术操作的灵活性均受到限制，造成LC 术后残余胆囊的发生率明显高于开腹手术。残余胆囊一旦诊断明确，对患者及医疗机构都会带来麻烦。因此预防此疾患的发生并寻求最佳的治疗手段是每个外科医师所追求的。本文总结了2010 年6 月至2014 年8 月收治的18 例LC 术后胆囊残余再次行腹腔镜切除的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组18 例患者，男10 例，女8 例。33 ～73岁，平均(53.4±0.6)岁。首次手术均为LC，与第二次手术间隔15 ～113 个月，平均(28.5±0.7)个月。13 例患者首次手术为胆囊炎急性发作时住院手术，术中见残余胆囊体积3～5 cm，2 例患者合并胆总管下段结石。1 例患者系8 年前行LC，3 年前开始反复出现发热，为低热，无明显畏寒高热及黄疸，偶伴轻度右上腹胀满不适，多次在外院抗感染、解痉治疗症状缓解，行磁共振检查提示为残余胆囊结石、胆管无异常。其余患者均具有胆囊结石伴胆囊炎的较典型症状:术后出现反复右上腹疼痛伴或不伴右肩背部酸胀，疼痛多在夜间或饱餐、脂餐后出现。二次手术时机均在患者非急性疼痛发作时进行，2 例胆总管结石入院时无明显疼痛、无急性化脓性胆管炎表现，术前经腹部B 超和(或)磁共振、CT 等检查确诊，生化检查残余胆囊结石患者转氨酶、胆红素基本正常，2 例合并胆总管结石的患者转氨酶、胆红素不同程度的升高。患者均无其他腹部手术外伤病史，仅行一次LC，残余胆囊结石患者术前均行腹部B 超和(或)磁共振检查排除胆总管结石。

1.2 手术方法采取全身麻醉，均行四孔法手术。观察孔选择在脐上缘，与第一次手术切口相对，穿刺10 mm Trocar，建立气腹，压力根据患者胖瘦维持在12 ～14 mmHg。腹腔镜置入后直视下穿刺其余三孔，原则上选取点不拘泥于教科书上规定，应避开腹壁粘连组织，以利手术操作。患者取头高脚低、左侧卧位。腹腔内粘连用电凝钩、分离钳、超声刀等分离。本组患者肝下缘均与大网膜、肠管、胃壁等粘连封闭。助手将肝下缘轻轻顶起，紧贴肝下缘，用无损伤抓钳向下牵开粘连组织，遇到粘连网膜组织用电凝钩、超声刀等分离，遇肠管组织需加以保护，还可用吸引器头进行钝性分离。沿原胆囊床自上而下向肝门部分离，残余胆囊一般较好辨认，如果较难辨认者可先找到胆总管，循胆总管再辨认胆囊管与胆总管汇合处，并确认“三管”(胆总管、肝总管、胆囊管)间的关系。最后完全分离出残余胆囊管，至胆囊管与胆总管汇合处，距汇合处0.3 ～0.5 cm 处结扎或用钛夹夹闭残余胆囊管。2 例合并胆总管结石者，同时在腹腔镜下切开胆总管，取尽结石后行T 管引流+腹腔引流。术中创面较大、渗血较多、胆囊管较粗结扎较困难的患者肝下缘放置引流管。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0 统计软件分析，平均值以(±s)表示。

2 结 果

18 例均顺利行腹腔镜残余胆囊切除术，无中转开腹。手术时间35 ～130 min，平均(55.3±0.6)min。术中出血量20 ～50 ml，平均(35.5±0.3)ml。5 例患者腹腔放置引流管，引流液为淡血性液体，引流量20 ～50 ml，平均(34.4±0.6)ml，术后2 ～3 d 拔除引流管。2 例胆总管结石患者术后第4 天拔除腹腔引流管，术后3 个月行T 管造影，确定胆总管无残余结石及梗阻后拔除T 管。患者均于次日下床活动并进食低脂流食，入院时症状消失。术后顺利出院，住院3 ～6 d，平均(3.8±0.3)d。术后病理均为残余胆囊慢性炎症。随访10 例患者1～6 个月，无黄疸、腹痛、发热、胆管损伤、胃肠损伤等并发症发生，行腹部B 超检查无异常。

3 讨 论

3.1 残余胆囊的概念胆囊切除术后，到底留有多少残余胆囊组织才能引起残余胆囊急慢性炎症，称得上残余胆囊，临床上尚无确切的说明。有学者认为，不论残余胆囊体积多大，只要术后产生右上腹痛等胆囊炎症状，或残余胆囊内有结石，甚至恶变，均被认为残余胆囊，需要手术治疗［1］。本文作者认为，残余胆囊分为两种:一种是真正意义上的残余胆囊，即胆囊部分残余，多为颈部残余，少数为胆囊体部更大范围的残余。第二种是指胆囊管残余，文献［2］认为，胆囊管超过1.0 cm 被认为是过长，但需注意的是胆囊管过长只是引起残余胆囊炎的解剖学基础，还不能称为残余胆囊。残余胆囊管只有出现下列两种情况才能称为残余胆囊:一是胆囊管本身存在病变，即残留过长的胆囊管为病理性胆囊管。另一种是残余过长的胆囊管本身不存在病变，在胆囊切除术后在某些生理、病理状态下继发病变，引起胆囊管发生急慢性病变。此外，残余无病变的胆囊管，虽然残余胆囊管过长，但只要胆囊管与肝总管夹角＜30°，胆总管及Oddi 括约肌压力正常，这类残余胆囊管腔内储存的胆汁、胆囊管壁黏膜细胞分泌的粘液较易排出，也不易形成结石或引起炎症，临床上可一直无症状。临床上大部分残余胆囊管均属于此类情况，这类胆囊管残余过长引起胆囊管病变发生率极低［3］。

3.2残余胆囊炎的病因针对残余胆囊的概念进一步分析残余胆囊的原因，第一种真正意义上的残余胆囊，残留原因多为胆囊解剖结构变异或胆囊严重病理学改变，导致胆囊三角分离困难，“三管”(胆囊管、肝总管、胆总管)关系显示不清，术中不能准确的判断胆总管、肝总管位置，术者为避免损伤肝外胆管而远离肝总管、胆总管处理胆囊管，甚至仅行胆囊部分、大部分切除，此时如果胆囊管处理不当或将残余胆囊予以缝合，最终形成残余胆囊。此种类型的残余胆囊通常体积较大，本组18 例患者中13 例第一次手术在胆囊炎急性发作时进行，发生的比例相对较高。第二种类型为残余的胆囊管病变，原发性胆囊管病变系胆囊管在切除胆囊前已出现病变，如胆囊内结石嵌顿于胆囊管内继发胆囊管黏膜慢性炎症、胆囊管扩张，这类患者即使完整切除胆囊、取尽胆囊管内结石，只要胆囊管残留过长，术后难免出现残余胆囊炎的临床症状。事实上，相当部分患者胆囊管过长，小结石残余在胆囊管内首次手术时未被发现。残留胆囊管继发病变的发病机制较复杂，如残余胆囊管在胆总管梗阻、十二指肠乳头炎性狭窄、胰腺病变等导致胆总管内压升高的情况下，可致残留胆囊管代偿性扩张。或者因胆囊管与胆总管汇入的角度不当，加上胆囊管本身无收缩功能，导致胆汁排泄不畅，继发胆囊管扩张。如果胆囊管与胆总管并行，不构成角度的胆囊管内的胆汁随着重力作用较易排泄而不易出现病变。本组18 例患者中6例术中发现胆囊管与肝总管的夹角均在30°以上，可能与此有关。文献表明［4-5］，胆囊切除术后，胆管的平衡被打破，胆囊对胆管压力的调节作用消除，胆总管内压升高，长时间作用导致残留胆囊管扩张膨大，形成“小胆囊”。而且胆囊切除术后，胆汁酸池缩小，胆汁连续不断进入肠道，胆汁酸的肝肠循环呈持续性，使石胆酸含量增高，高浓度的石胆酸进入残留胆囊管，刺激胆囊管病变，再加上胆囊管缺乏收缩功能，最终引起残余胆囊炎、结石形成。本组2 例合并胆总管结石，可能系胆总管结石梗阻引起残余胆囊炎。

3.3 残余胆囊炎的腹腔镜治疗残余胆囊发生胆囊炎的病理学改变与胆囊炎基本类似，保守治疗效果较差，也有癌变的可能，因此对于残余胆囊反复发作胆囊炎，残余胆囊结石、复发结石或并发胆管结石的患者，或残留胆囊怀疑癌变等，原则上均需手术切除［6］。对于无症状的单纯性残余胆囊，可不予处理，定期复查。考虑到胆囊切除术后胆囊床创面与周围组织粘连，本组病例仅将第一次手术为LC 的病例纳入再次腹腔镜治疗。18 例病例均顺利施行腹腔镜残余胆囊切除术，手术效果良好，实践证明这是行之有效的方法。但再次行腹腔镜治疗的手术难度较第一次手术增加，技术的关键在于分离、寻找残余胆囊。有的胆囊床与网膜、结肠、十二指肠、胃、小肠粘连致密，残余胆囊位置深，暴露、寻找极其困难。术中用超声刀、电凝钩、吸引器等沿肝面将粘连组织逐一分离，解剖暴露肝十二指肠韧带区。一般完全分离出原胆囊床后即可显现残余胆囊。如果残余胆囊长时间慢性炎性病变可出现萎缩，不易分离，此时可通过胆总管逆向寻找残余残囊。残余胆囊管的结扎或钛夹夹闭应距胆囊管与胆总管汇合处0.3 ～0.5 cm，如果残余胆囊管较粗，钛夹夹闭较困难时应用丝线结扎。

随着腹腔镜技术的日臻成熟，腹部手术史不再是腔镜手术的绝对禁忌证，本组患者均于第一次LC后再次行腹腔镜手术切除残余胆囊，手术安全、可行。相信随着腔镜手术的不断应用、认识的不断加深，部分开腹胆囊切除术残余胆囊的治疗仍可选择腹腔镜手术。

［1］ 赵晓光，闫飞虎，王坚，等.残余胆囊的诊断和治疗(附52 例报告)［J］.临床医学，2012，32(12):6-8.

［2］ 许红兵.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残留过长有关问题探讨［J］.肝胆胰外科杂志，2006，18(3):139-141.

［3］ 邢红卫.胆囊切除术后残余胆囊42 例防治体会［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(26):4136-4137.

［4］ 毕永林，朱彤，潘晓峰.ERCP 在胆囊切除术后综合征病因诊断和治疗中的应用［J］.中国普通外科杂志，2008，17(2):120-123.

［5］ Chowbey PK，Bandyopadhyay SK，Sharma A，et al.Laparoscopic reintervention for residual gallstone disease［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13(1):31-35.

［6］ 付由池，高志清，刘正才，等.残留胆囊的处理和预防:附56 例报告［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16(11):806-808.