新形势下医院医保工作面临的问题与对策

新形势下医院医保工作面临的问题与对策

李中凯1,张淑云2,潘雯3,廖原3,于爱平1*

(1.新疆维吾尔自治区人民医院北院医保办，乌鲁木齐830001;2.新疆维吾尔自治区职业病医院，乌鲁木齐830091;3.新疆维吾尔自治区人民医院北院，乌鲁木齐830054)

[摘要]随着国家新医改的深化改革，医疗保险制度的推进和发展，各类医疗保险新政策的不断出台，医院在医保工作方面面临更多、更严峻的挑战。医院医保管理工作者需要主动创新，分析医院医保管理面临的挑战和困难，制定出合理的对策，强化内部管理，充分发挥医保业务人员的职能作用，使医院的医保管理模式和工作运行能够让患者满意、让政府放心。

[关键词]医院;医保;探讨

[中图分类号]R 197.32[文献标识码]A

[基金项目]新疆维吾尔自治区人民医院院内科研项目“医院医保定额管理模式及其效果研究”(20150116)

[作者简介]李中凯，男，博士在读,医师;电话：13609915185

[通讯作者]于爱平，电话：0991-8562325

Hospital Medical Insurance Work under the New Situation: Problems and Countermeasures

LI Zhong-kai1,ZHANG Shu-yun2，PAN Wen3, LIAO Yuan3，YU Ai-ping1*(1. Office of Medical Insurance, North Branch, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi830001； 2. Occupational Disease Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi830091; 3. North Branch, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi830001)

Abstract[]As the deepen reform of national health system, and the development of medical insurance system, the new policy of all kinds of medical insurance were introduced gradually. The hospital has also encountered more severe challenges in healthcare work. Hospital health management workers need take initiative to innovation, and analyze the current challenges and difficulties of hospital management facing, and developed a reasonable countermeasures and measures. To strengthen internal management, and give full play to the function of medical insurance workers. In order to make the hospital medical insurance management mode and operation satisfy the patients and government.

[Key words]hospital; medical insurance; discuss

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(9)：886-888.

国家实施城镇职工基本医疗保险制度至今，已经形成以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为基本医疗保障的三大主体。本院自2001年成为新疆首批城镇职工医疗保险定点医疗机构以来，医保工作由功能型逐步向管理型和智能型转变，逐步实现制度化、规范化、信息化的精益管理模式。

1医院医保管理面临的挑战

1.1医保管理难各地政府为解决民众“看病难，看病贵”的问题，对医疗保障事业的投入力度逐年加大，基本实现医疗保险全覆盖。为了规范医疗保险行业制度，把对民众有益的政策落到实处，真正解决老百姓“看病难，看病贵”的实际问题，国家相继出台一系列关于医保方面的法律法规和支持政策，各医保管理部门不断加强内部机构改革和职能转变，细化工作职责和流程，明确监管责任，加大对医疗机构的稽查力度，使医院医保管理面临着巨大而严峻的挑战。

1.2医务人员全面知晓医保政策难医院医保工作落实是否到位，不仅与医院医保管理人员有关，还关系到临床医保医师。临床医保医师只有及时准确地掌握医保政策，才能更好地服务于患者，减少医保管理部门费用拒付情况的发生。但是，在实际情况中，临床医务人员日常工作非常繁忙，再加上对医保政策学习和理解的程度不同，难以做到让每位医务人员全面知晓并理解医保政策。如果每位医保医师在校学医期间，就接受医科大学设有的医保政策及相关社保专业知识的必修课或选修课，这样培养出的医学生走上工作岗位，就更容易理解和接受医保政策和相关规定。因此，全国各类医学院校和含有医学学科的高校给医学生开设并普及社会保障专业必修课程势在必行。

1.3医保患者出院难新疆各大医院存在不同程度医保患者出院难的情况。按照国家有关规定，为了保证医疗资源合理配置和使用，三级医院应该主要收治急危重症和疑难杂病的患者，而病情较轻的患者应在一、二级医院进行救治。现在很多三级医院，医保患者自身在疾病达到出院标准后又找各种理由拒绝出院。由于医保患者在住院期间使用的药品和诊疗项目大部分在医保三大目录内，费用主要由医保中心支付，一些绝症及生活无法自理的患者，家属宁可将其放在医院也不愿意接回家，造成大医院医保患者出院难的现象。而大医院的床位有限，医保患者出院难导致医院的床位周转率偏低，使急需住院治疗的危重患者无法及时得到救治。虽然医保政策规定达到出院标准的医保患者，若其坚决不予出院，则后续治疗费用按照自费收取。但医院担心转自费后患者恶意欠费不付，因此这项规定也不好轻易执行。

1.4医保患者转院难医保患者转院难也是困扰各大医院的难题之一。一方面由于患者交纳入院起付金之后，住院期间使用的药品和诊疗项目大部分在医保三大目录内，产生的费用主要由统筹基金报销，三级医院与基层医院自付的费用差别不大；另一方面大医院的医疗技术、环境和服务比基层医院好，造成患者不愿意转院。乌鲁木齐市医保管理部门通过调整不同级别医院的起付线和自付比例的方法，引导病情稳定或患小病的医保患者前去基层医院就医，医保管理部门也积极推动不同级别医院之间的“双向转诊”制度，通过拉开不同级别医院之间的起付线、自付比例的差距，完善相关制度，确保医疗资源的合理应用[1]。此做法在一定程度上可以缓解医保患者转院难的问题，但没有得到很好的实施。

1.5医院医保患者次均住院费用控制难医保的基本政策是“低水平、广覆盖”，医保主要按照“总额预付，定额控制，弹性决算，超支分担”的方式支付。医保政策及支付方式与医疗机构对高新技术的广泛应用、宽泛和高价的医保用药范围，形成突出的矛盾，医疗机构为此承担很大的超支风险[2]。但有些患者缺乏对基本医疗保险政策及报销比例的认识，一味地要求医务人员药品用贵的、材料用好的，给医院合理控制费用带来很大的压力。再加上大医院收治的危重患者比例较高，医院若不能有效地控制医疗成本，势必造成严重的亏损。在保证医疗质量的前提下，还需要医保医师根据患者的具体情况选择适应的处理方案，严格把握适应证，合理诊疗，尽可能较少过度医疗和过度服务，从而控制医疗费用的不合理增长[3]。合理控制医保次均住院费用也是医院医保管理工作的重点之一。

1.6医院医保定额控制难医院医保定额是社保部门通过签订医疗服务协议分配给定点医院的“蛋糕”。这对定点医院来讲，是承担相应的社保部门分配的全年医疗工作量的目标和任务。定点医院按照医疗服务协议的条款和要求，对全年的医保定额用足、用够、用完。一方面，医院要保证年底医保决算时超定额的医保基金不被社保经办机构分担；另一方面，医院根据历年各临床科室的医疗业务工作量将医保定额二次拆分，分配到各临床科室，将定额控制奖惩措施放进医保定额运行协议书中，杜绝拒收医保患者的不良事件发生。临床科室要合理控制好每个月的医保定额，对超定额的医疗费用，按季度进行平衡，也不是件易事。

2强化医保管理的对策

2.1转变观念树立正确的竞争意识受竞争主体多元化及患者分流影响，医疗市场竞争更加激烈。随着民营资本流入医疗卫生行业，大批民营医院相继成立，且硬件设施、医疗质量、服务水平、管理层次都逐步提高，社会声誉明显好转，大量的民营医院成为医疗保险的定点医院。公立医保定点医院既要面对市场的激烈竞争，又要面对新增加的定点医院和药店分摊有限的医保基金的压力[4]。所以各大定点医疗机构只有增强内部管理，才能吸引更多的参保人员就诊。

一是教育全体医务人员认清形势，吃透政策，不断引入竞争机制，积极投入竞争当中，以精湛技术、优良环境、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费作为竞争的主要手段，提高医院的品牌价值，树立良好的社会形象，提高医院的核心竞争力。二是加强医院重点专科的建设，不断开展新业务和新技术，提升医院的知名度，立足于“人无我有，人有我专”的理念，从而进一步增加医院综合竞争能力[5]。

2.2完善制度形成良好的政策氛围充分利用现代化信息系统，在医院OA系统里开设医保专栏，及时公布医保制度及医保协议内容，传递各种医保资讯。由于医保政策的复杂多样，医保政策的管理与落实存在一定的困难。为方便医务人员查阅医保政策，医保办将最新的医保政策编写成《医保政策应知应会手册》，发放到各临床科室医保医师及医技人员手中，使全院形成“学医保、懂医保、用医保”的良好氛围。除此之外，还应建立医保预警机制，对医保检查中发现的问题对相关科室及时提出预警，限期整改。

2.3加强培训提高医务人员服务质量医保政策的最终执行者是各临床科室的医保医师，平日繁忙的工作可能无法抽出多余的时间学习医保政策，加强对医务人员的医保培训和管理是医保政策落到实处的关键。为更好地落实医保政策，本院医保办定期按课程表深入临床科室开展“一对一”医保政策小讲课并现场答疑，同时定期组织全院临床、医技、护理及收费人员开展医保政策培训并采取实名签到制，培训之后现场考试，考试试卷分为A、B、C、D内容相同、形式不同的四套试卷。并将医保政策应知应会手册下发至各临床科室，旨在使医务人员能实时掌握医保政策，解决实际工作中出现的各类医保问题，还能更好地服务于医保患者。通过医保政策培训，全面提高医务人员的服务质量。

2.4及时监督检查控制医保基金的过度支出为了更好地发挥医保办工作人员的能动性，加强对各临床科室政策落实的监管力度，医保办把业务工作人员分布到各临床科室，长期监督检查有无冒名顶替住院、分解住院、挂床住院等套保行为。医保质控员随时在电脑上对各临床科室患者的住院总费用、次均住院费用、合理用药情况进行实时监控。通过此项举措，能更好地督促各临床科室医保医师规范用药，避免过度医疗，减少医保基金的不合理支出。

医院大力开展临床路径，不断扩大入径病种和范围，不断加强抗菌药物的专项治理工作，合理控制参保患者的住院费用。医保基金的使用与临床医师和患者双方有关，所以仅对医院单方面进行严抓还是无法解决根本问题。医保管理部门需要出台针对患者的相应政策，若患者达到出院标准却迟迟不予出院的，应给予相应的经济处罚，尤其是大型三级甲等医院的优质医疗资源会得到更好地利用。

2.5建立奖惩制度调动临床医保医师工作积极性医保办应建立临床医保医师工作奖惩制度，进一步规范医务人员的医疗行为，调动其工作积极性。科室和个人如果因违反医保政策规定被社保管理部门拒付医保基金，医院要扣减责任医师或相关科室的绩效。

2.6加强沟通提高医保办工作人员业务水平在医院内部加强对临床科室的医保监管，医保办质控人员对全院临床科室分片区布点实施过程监管。为加强医保布点监督的内涵质量，遏制临床科室违反医保服务协议规定的现象，必须长期对医保办业务人员进行培训，准确理解并吃透医保服务协议规定的内容，不断加强医保从业人员的行业规范，方可正确指导临床医保医师严格准确地执行医保政策。同时，要提高医保办从业人员的沟通办事能力，医院加强与社保部门的沟通、协调与合作。信任是合作的奠基石，彼此间的信任离不开双方良好的沟通，各医保管理部门和医保定点医疗机构都是为医保患者服务，秉持着同一个理念和目的，更加需要双方间的互信、互谅、互帮、互助，从而更好地服务于患者。

3展望

各家医院应在国家新医改不断深化的背景下，在医疗、医保、医药“三医联动”的推进下，积极响应政府的号召，努力规范医院医保管理制度，使医院医保管理走上一个稳步发展的台阶。加强医院内部管理，强化医院医保工作的内涵建设，增强医院之间的竞争实力，才能保证医院医保工作高效率运转，使医院在新的医疗卫生改革环境下提升发展的质量和效益。

3.1引入医疗保险精益管理理念做好医保工作新形势下，医院医保工作需要不断创新，医保工作服务临床一线的目标就是要做精、做细、做到位。医院医保工作通过精益管理，不断强化对医保定额控制和次均住院费用控制为核心的“双控”工作，杜绝分解住院和挂床住院，杜绝医保目录外诊疗项目与医保目录内诊疗项目的串换，杜绝医保医师超执业范围行医，制定医保限制性药品使用审批流程，将医保工作的各项制度和政策规定落实到“最后一公里”，不断总结医保工作经验，分析工作中的漏洞和不足，将医保工作中的短板补成长板。让医院医疗保险精益管理为医院经济运行带来正效应，也为医院精细化管理做出积极的贡献。

3.2引入医保信息化监控软件加强环节控制设置医保信息化监控软件，嵌入到医生工作站，医保办质控人员每周在医院信息系统中对所布点的科室进行环节监控。主要针对医保医师是否合理用药、合理检查、合理治疗，是否在病程记录中将所做的检查、用药和治疗具体描述并在前后的病程记录中评估实施上述治疗后的病情评估等，将违规的具体情况，对稽查出的医疗保险违规问题立即记录登记并及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科室给违规医保医师讲解医保政策。通过加强环节控制，一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到事前、事中、事后全方位、全覆盖的医疗保险基金监管模式，能实时监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。

3.3参与医保政策研究提升综合能力医院应参与医保管理部门的政策研究，为医保政策的出台和落实提供数据和信息参考，医院医保管理者积极申请政府有关医保政策研究的课题，通过医保政策导向，适度的医保待遇刺激，明确界定医、保、患三方的权益和责任，依法管理参保患者。深入推行“双向转诊制度”，把前疗和后疗连续成一个治疗的全过程，为缓解医保患者出院难、转院难、控费难研究出合理的医保政策和对策进行宏观调控，进一步探索和提升医院医保管理的综合能力。

【参考文献】

[1]马春鹏．医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障,2008(7):82-83.

[2]刘亚琴,陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中问题及对策[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(8):1232-1233.

[3]李中凯,潘雯．某院2010—2013年不同医保患者住院费用比较[J].解放军医院管理杂志,2015,22(1):8-11.

[4]王永其，王建宏．对医保定点医院的几点思考[J].中国卫生事业管理,2003(6):345-346.

[5]邵兵捷，牟向梅．医疗保险制度下医院生存与发展的思考[J]．实用医技杂志，2006，13(23)：4190-4192．

(2015-05-10收稿2015-09-10修回)

(本文编辑丁陶)