郁证从表论治探讨

郁证从表论治探讨

★涂厚姝*洪静章文春**

(江西中医药大学南昌 33000)

摘要：广义的郁病主要是《内经》所发五运六气皆可致郁，狭义的郁证指七情所致的情志不舒、气机郁滞所导致的一类病证，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭、或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病症。历代医家对郁证病理阐述及论治较为详尽，但从表论治郁证较为少见。在总结前人经验的同时探讨了郁证从表论治的意义。

关键词：郁证；从表论治；气郁湿困

如今，郁证在临床上广泛可见，是临床常见疾病。广义的郁病主要是《内经》所发五运六气皆可致郁，狭义的郁证指七情所致的情志不舒、气机郁滞所导致的一类病证，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭、或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病症。

1历来医家对郁证的阐述

《内经》最早散在地对“郁”进行了论述，虽然没有系统的阐述，但是却奠定了后世郁证的理论基础[1]，如《素问·六元正纪大论》“郁之甚者，治之佘何？”、“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”提出五郁的具体的治法为：达、发、夺、泄、折。同时《内经》里也有提到从情志而发的郁证，如《灵枢·本神》：“愁忧者,气闭塞而不行。”《素问·本病论篇》曰：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《灵枢·本神》曰：“怵惕思虑者则神伤，神伤则恐惧流淫而不止。悲哀举动中者， 竭绝而失生。喜乐者，神惮散而不藏，忧愁者，气闭塞而不行。怒者，迷惑而不治。恐惧者，神惮荡而不收……。”《素问·举痛论篇》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”

虽然《内经》中有提到情志致郁，但具体提出并阐述情志致郁的是宋代医家陈无择，他在《三因极一病证方论》中说到:“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”正式提出七情可以致郁，是郁证发生的重要因素。并列七气汤对症下药。

至金元时期，“攻下派”代表人张从正提出邪气侵袭能够影响人体气血通达，祛邪能够使气血盛行，不至气血郁证而病。创“五郁叫木郁达之者，吐之令其条达也，汗者是风随汗出也，下者声推陈致新也，此为汗、下、吐三法也”。

朱丹溪在前人的基础上再进一步提出六郁学说，他认为如果人体气血调和通畅，则身体运行通达无碍，疾病无有所生，但若机体出现气机的郁滞、气血的失和则会导致机体多种疾病的发生，正如他在《丹溪心法·六郁》中所说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”专作越鞠丸治之。

明代医家戴思恭对郁证进一步阐发，在《金匮钩玄》说道:“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”认为气机升降失司是郁证的关键原因。其治认为“在表者汗之，在内者下之，兼风者散之，热微者寒以和之，热甚者泻阳救水、养液润燥，补其已衰之阴，兼湿者审其湿之太过不及，犹土之早涝也。寒湿之胜则以苦燥之，以辛温之;不及而燥热者，则以辛温之，以寒调之。”

赵献可在《医贯》中认为：“凡病之起，多由于郁。”认为“郁”是一切外感、内伤的因素。且认为五脏病郁一般都相因为病，其中肝郁是诸郁之源：“不上伸则下克脾土，而金水并病矣。”主张治木郁而使肝胆之气舒展，则诸郁可随之而解，方用逍遥散。

清代温病学家王士雄对郁病理解为脏腑气机不同所致，其在《归砚录》中说到：“人身气贵流行，百病皆由愆滞……愆则邪留着而为病，不愆则气默运而潜消。” 因此针对气机愆滞的病理变化，着重强调疏通体内气机，排除愆滞的病因，以恢复升降、调整枢机。使气机运行正常，气不愆滞，则疾病可愈。

2从表论治的依据及意义

历代医家从内外因详尽的论述了郁证的发生发展变化。也有少数医家对郁证从表而论，如张景岳在《景岳全书》中提到“人之脏腑,则木应肝胆,木主风邪,畏其滞抑,故宜达之,或表或里,但使经络通行,则木郁自散,是即谓之达也。”叶天士在《叶选医衡》也提到“所谓木郁达之者,达、畅达也。凡木郁之病,风之属也,其脏应肝胆,其经在胁肋,其主在筋爪,其伤在脾胃,在血分,其性喜调畅。故在表者,当疏其经;在里者,当疏其脏,但使气得通行,皆谓之达。”刘奎著《松峰说疫》说：“达者,畅达也。凡木郁之病,风之属也……然木喜调畅,故在表者,当疏其经,在里者,当疏其脏,但使气得通行,皆谓之达。诸家以吐为达者,又安足以尽之。”张璐《张氏医通》也述到：“达者,通畅之也。当以轻扬之剂举而达之。”

有学者认为[2]卫外不固，风邪外受，侵袭表腠，聚而不去，是为风郁；阳气不足，又有寒邪外袭，无力驱邪外出，气血为之凝滞，是为寒郁；地处潮湿，湿邪外受，或脾胃不健，运化失司，湿邪内生，是为湿郁；邪热外受，侵袭肌肤；或五志过极，火热内生，是为火郁；若脏腑失调，气血失和，痰浊凝聚，是为痰郁；若肝气不舒，气机不畅，是为气郁；若气机失调，邪气内阻，瘀血凝结，是为血郁。窃以为无论何种郁证，均是由于各种有形或无形之邪阻碍气机不得通达，脏腑为之闭塞而形成的一种特殊病理状态。因此，治疗应在祛邪扶正调和气血脏腑的同时，还需开通腠理，疏通气机，解除这种郁闭的状态。

郁证是情志不遂，气机郁滞之病；从脏腑上说“诸气者，皆属于肺”“肺藏气”“肺者，气之本”。且肺在志为忧和悲，也是郁证的重要发病因素。《诸病源候论》指出“肺为五脏上盖”“肺者，气之本主通行于腑脏之气，若肺受邪，则气道不利，气道不利，则诸脏气壅”。肺居于上焦，卫阳之气在肺气的推动作用之下布达皮肤分肉。卫气在外，如《灵枢·痈疽》所言:“上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”[3]表腠与肺的关系十分密切。肺主宣降，主气，司呼吸，调理人体一身气机之升降出入，若肺的生理功能正常，升降不息，则腠理张弛有度，气机畅达，气血调和，诸疾不生；若肺的功能失司，可导致腠理开合失常，毛窍随之郁闭，气血失调，诸疾而生；反之，若表凑卫外不固，外感诸邪，或内伤七情，脏腑功能失调，产生痰、热、湿、瘀等病理产物，阻塞皮肤毛窍，腠理开合失司，亦会导致肺的宣降功能失司，肺气为之郁闭，气机不通，诱生郁证。而开肺之郁闭必须开通腠理，疏通气机，方选解表透达之药。故我们认为郁证是可以从表论治的。

3典型病例

姚某，反复情绪抑郁10年。初诊：自诉10年前因高烧后留头痛、烘热，伴背部酸痛，西医静脉点滴多日后发热头痛除，但稍受风寒则作低热，后续中医药治疗疗效欠佳，后自觉坐立不安，烦躁，出现轻生感，寐燥烦，双目畏光，不喜接触人，间或喜骂人，后经抗抑郁治疗，疗效不明显，不欲饮食，喜呕，口苦，无性欲。脉涩，右涩偏弦，寸短，关尺中取偏细；左寸略浮，尺沉。舌胖，边有红点，苔后根厚腻浮黄。方用：石菖蒲10g，郁金15g，藿香叶10g，姜厚朴12g，半夏10g，茯苓15g，炒栀子10g，连翘10g，羌活10g，合欢皮15g，淡竹叶12g，淡豆豉10g。10剂。二诊：情绪烦躁缓解，夜寐尚安，郁闷感好转，背部空凉感大为减轻，新加头部汗出，阵发性全身乏力，恶心，舌边尖红。原方去姜厚朴、半夏、茯苓，加竹茹10g、栀子12g，10剂。三诊：服前药后全身燥热好转，但情绪仍烦躁，汗出以头部为主。上方加藿香10g、佩兰10g、白豆蔻10g、赤小豆15g，10剂。四诊前药服后全身轻松，咽喉闷堵感好转，脉见流利，苔后根仍厚腻。前方加滑石，10剂，辅以蹲墙运动(交通气机，出汗透湿)，大愈。

此患者因感受风寒，为太阳伤寒表证，本已伤寒，再加点滴导致风寒湿闭阻，虽不发热头痛，但每易受风寒而做低热。风寒湿闭阻于经络，久致气血郁闭，故头胀痛，胸满，时感有憋气感；久病郁而从热，湿热扰动三阳，于太阳为颈项发硬；于少阳为耳鸣，咽干口苦，于阳明而烦躁，喜呕，坐立不安。郁闭心包及心，故出现忧郁、焦虑。证候分析为：风寒湿郁热，涉及三阳；以表为主，表里同病。故方用解表透湿，燥湿理气，开郁除烦药。

参考文献

[1]张家玮,裘俭.中医郁证学说发展溯源[J].国际中医中药杂志,2009.31(1):57-59.

[2]赵怀智，屠辉辉.皮肤病郁证病机浅谈[J].新中医,2014.46(10):11-13.

[3]廖红娟，王一飞.心肺与抑郁症关系浅析[J].中华实用中西医杂志，2006,19(1):51-52.

收稿日期：(2014-12-19)编辑：李丛

中图分类号：R255.9

文献标识码：A

通信作者：**章文春，博士，教授，硕士生导师。研究方向：中医基础理论。E-mail:Zhwenchun@163.com。

作者简介：*涂厚姝，在读硕士。研究方向：中医内科。