郁证中医非药物治疗进展

雷畅　赵天豫

摘要：现代医学的抑郁症属中医学“郁证”范畴。早在先秦时期我国古代医家就已经认识到，郁证是一类与脏腑功能或情志刺激相关，临床表现为情绪障碍和多种躯体症状的疾病。除一般药物治疗，历代医家还探索出了诸多非药物治疗方法，如针灸、推拿、音乐、情志相胜等，并取得明确的治疗效果。本文对古文献中针对郁证的非药物疗法及现代临床研究进行总结，以期为抑郁症的治疗提供参考。

关键词：抑郁症；郁证；中医疗法；非药物治疗；综述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.032

中图分类号：R277.794 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0127-05

Abstract： Depression in modern medicine belongs to the depression syndrome in TCM. As early as the pre-Qin period， the ancient doctors recognized depression syndrome as a kind of disease associated with the function of visceral organs or emotional stimulation， which showed mood disorders and a variety of physical symptoms. The doctors in the past dynasties had explored different kinds of non-medicine therapies except for general medicine therapies， such as acupuncture and moxibustion， tuina， music and emotional therapy etc.， which had obtained definite therapeutic effects. This article reviewed the non-medicine therapies for depression syndrome in ancient literatures and modern clinical researches， in order to provide some references for the treatment of depression.

Key words： depression； depression syndrome； TCM therapy； non-medicine therapy； review

中医对于郁证的治疗方法多样，一般以中药治疗为主，同时会结合具体病情选择针灸、推拿、心理治疗等多种方法。历代关于中药治疗的阐发总结颇多，已形成系统的诊疗方案。但药物有潜在的不良反应。现代医学的抗抑郁药物也存在胃肠道等不良反应，相较而言，非药物疗法具有接受度高、贴近病因、自我操作性强等优势，还可避免药物不良反应。兹就郁证的中医非药物治疗综述如下。

1 针灸

《灵枢·根结》云：“用针之要，在于知调阴阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”说明针灸具有通过纠正阴阳偏盛而调整神志的作用。《续名医类案》记录窦材治疗一位因功名不遂而发郁证的患者，“神思不乐，饮食渐少，日夜昏默已半年矣，诸治不效。此药不能治，令灸巨阙百壮，关元二百壮，病减半。令服酒，一日三度，一月全安”。

姜氏等[1]在给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物基础上，对80例抑郁症患者采取不同针、灸方案治疗，结果显示，与药物组相比，针灸药物组优于针刺药物组（P<0.05），且2组均优于药物组（均P<0.01），表明SSRI类药物治疗联合针、灸存在一定的抗抑郁效应，且针灸并用疗效优于单纯针刺。李氏等[2]用电针治疗抑郁症23例，治疗前后汉密顿抑郁量表（HAMD）分数有显著下降（P<0.01），且治疗后平均分数略优于23例口服氟西汀的对照组，提示电针取得了与氟西汀近似的疗效。樊氏等[3]利用症状自评量表（SCL-90）评分对163例抑郁症患者采取不同针灸方案的疗效进行评价，结果治疗后及治疗后1、3个月，疏肝调神组除治疗后3个月在恐怖方面得分与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）外，其他各维度各时点与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明针灸可改善抑郁症患者SCL-90评分。

2 推拿

《素问·异法方宜论篇》云：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治以导引按跷，故导引按跷者，亦从中央出也。”《针灸甲乙经·逆顺病本末方宜形志大论》载：“……形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”说明一部分情志病的产生是因经络气血不畅造成，且可通过推拿手法达到疏通气血、调节情志的作用。

刘氏[4]应用推拿治疗61例郁病患者，治愈41例（67.2%），好转20例（32.8%）。谷氏等[5]对60例抑郁症患者进行气功、保健推拿加常规药物治疗，与仅用常规药物进行对照临床观察，结果治疗组在改善抑郁状态疗效方面优于对照组（P<0.05），治疗组与对照组治疗后HAMD总分均较治疗前降低（P<0.05），且治疗后治疗组HAMD总分低于对照组（P<0.05）。郭氏等[6]将60例抑郁症患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组予三部推拿治疗，对照组予帕氟西汀治疗，观察2组患者HAMD评分及抑郁自评量表（SDS）评分，并评价临床疗效。结果治疗组痊愈率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组患者治疗后HAMD、SDS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后2组比较，治疗组HAMD、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 音乐疗法

音乐疗法较早见于《内经》，其《金匮真言论篇》与《阴阳应象大论篇》均指出：肝之音为角，在志为怒；心之音为徵，在志为喜；脾之音为宫，在志为思；肺之音为商，在志为悲；肾之音为羽，在志为恐。将五音、五情与五脏的生理病理相结合，阐明了相互间的关系以及利用五音进行治疗调节的原则。通过音乐与脏腑气血之间的共鸣，达到调节血脉流行、平衡脏腑阴阳的作用，尤其对于情志引起的相关疾病具有很好的疗效。张子和《儒门事亲》记载：“余又尝以针下之时便杂舞，忽笛鼓应之，以治人之忧而心痛者。”明清时期，音乐疗法受到更多医家重视，如张景岳《类经图翼》及徐灵胎的《乐府传声》等对音乐疗法的发展均起到了推动作用[7]。

现代临床应用时，多将中医理论指导下的五行音乐疗法与基础药物治疗联合，可以取得比单纯药物治疗更加显著的效果，对多种躯体疾病性抑郁也有明确疗效。艾氏等[8]将60例难治性抑郁症患者分为氟西汀加五行音乐疗法组（治疗组）30例，单用氟西汀组（对照组）30例，观察6周后，治疗组显效率为50%，总有效率为66.7%；对照组显效率为23.3%，总有效率为33.3%。2组比较差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），配合五行音乐疗法的疗效优于对照组。李氏等[9]将90例轻、中度围绝经期抑郁症患者随机分为中药治疗组（A组）、五行音乐治疗组（B组）和五行音乐合中药治疗组（C组），每组30例。经治疗后，各组HAMD评分均明显下降（P<0.01），以C组最明显；A、C组卵泡刺激素较治疗前明显降低（P<0.01），C组雌二醇较治疗前明显升高（P<0.05）。表明在服用中药基础上加用五行音乐疗法能调节围绝经期抑郁症患者的性激素水平，同时可更好改善抑郁症状。唐氏[10]将90例卒中后抑郁患者随机分配为单纯加味四逆散治疗对照组（A组）、加味四逆散联合五行乐疗法疗组（B组）、西药百忧解对照组（C组），治疗8周。结果显示，A组总有效率为80%，B组总有效率为86.7%，C组总有效率为76.7%；B组与A、C组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明中药配合五行音乐疗法治疗卒中后抑郁临床疗效优于单纯加味四逆散及西药百忧解。

产生发展于近代心理学治疗中的音乐疗法也被证实具有明确改善抑郁症状的作用。Schmid等[11]在对以家庭为基础的音乐疗法（HBMT）研究中，统计了1989年以来11项关于HBMT的研究及9项关于患者进行HBMT后的疗效反馈。结果表明，HBMT明显具有降低抑郁程度并提升自尊水平等效果。Chan等[12]对17项关于音乐疗法降低成人抑郁症状的研究进行了分析回顾，其中11项研究显示音乐疗法可以改善抑郁评分，且疗效持久稳定。而Maratos等[13]根据前人对音乐疗法的相关研究，从精神的愉悦和躯体表现两方面进行分析，试图阐释音乐疗法起效的作用机理，并对进一步研究方法的改进提出建议。

在音乐的选择上，国外有研究认为患者自主选择音乐可降低焦虑程度[14]。中医则会通过五脏与五音的对应关系，根据辨证结果选择曲目，如《紫竹调》平和心气、《胡笳十八拍》平肝降火、《阳春白雪》培土生金，通过五音中较为偏盛的某些音乐达到调节脏腑气血阴阳的作用。

4 心理疗法

4.1 移情易性法

叶天士《临证指南医案》云：“情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开合枢机不利……盖郁症全在病者能移情易性，医者构思灵巧。”吴尚先《理瀹骈文》说：“七情之病者，看书解闷，听曲消愁，有胜于服药者矣。”陆士谔《士谔医话》：“女子善怀多郁，却是此病病源，倘服舒郁宣气之药，而病者情志不怡，日增烦恼……何可得也……惟第一需请病者自寻快活，倘迫于环境，不能自乐，日坐愁城中，则服药定然无效，不必劳驾枉顾也。”均说明情绪调节在抑郁症治疗中的重要作用，并提出阅读、音乐疗法等具体操作形式。

杨氏[15]认为，老年人退休后，生活圈狭窄，又缺乏子女的陪伴，一遇到不顺心的事，则极易陷入忧郁、愤懑的状态。故建议老年人参加一些文娱体育活动，转移注意力而避免情感纠结，畅达情志。通过这些活动转移发泄不良情绪，可得喜乐心境，安定神志，从而使精神畅达，生机旺盛，十分有利于避免抑郁症的发生或减轻其症状的严重程度，对老年抑郁症的防治发挥重要的作用。

4.2 情志相胜法

中医认为，情志的偏盛会导致气机流行不利，而生郁证。对此，《素问·脉要精微论篇》提出“以其胜治之”。张从正《儒门事亲》则作了具体阐述：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之；怒可以治思，以辱侮欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼忘此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至，然后可以动人耳目，易人听视。若胸中无材器之人，亦不能用此五法也。”

李氏等[16]就50例情志相胜疗法治疗抑郁症临床对照研究显示，治疗组与对照组总有效率、显效率分别为91.67%、79.17%和75.00%、62.50%，2组疗效差异有统计学意义（P<0.01）。2组治疗前后组内比较差异有统计学意义（P<0.01），治疗后组间HAMD评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。表明中医情志相胜心理疗法配合舍曲林治疗抑郁症优于单用舍曲林。曲氏等[17]根据中医五情相克理论，通过辨别导致患者抑郁症的情志因素，然后根据不同的情志因素分别采取不同的策略施治，临床对抑郁症患者精神症状的改善具有明确疗效。

4.3 开导劝说法

本法是通过指导、劝说、安慰、保证以疏泄感情，使患者发泄心中屈情，从而消除患者的焦虑、紧张、恐惧，给患者提供心理支持的一种治疗方法[18]。《灵枢·师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”张景岳曾治疗一位科考不利而情志抑郁的书生，就是通过说明自己治疗的道理，让患者信服所给出的药方，从而治愈。

与之相近的是现代认知疗法。谢氏等[19]进行的90例针对癌症抑郁症患者认知行为干预疗法对照研究显示，结合认知治疗组与对照组的阿米替林使用量有显著差异（P<0.01）。陈氏[20]对80例女性抑郁症患者进行研究，对照组与观察组均接受常规西医治疗，观察组同时接受中药联合认知疗法治疗，疗程6周。结果观察组治疗痊愈率和总有效率均显著高于对照组；与对照组相比，观察组治疗后HAMD评分及PSQI评分均显著降低。表明中医联合认知疗法治疗女性抑郁症可显著改善患者抑郁状况及睡眠质量。杨氏等[21]将68例老年抑郁症患者随机分为A组和B组，A组为道家认知疗法合并盐酸米安色林治疗组，B组为单纯用盐酸米安色林治疗组，均治疗8周，于治疗前后分别用HAMD、汉密顿焦虑量表、临床疗效总评量表中的疗效总评分量表评定疗效。结果显示A组治疗8周末的3个量表评分均非常显著低于B组（P<0.01），有效率达96.9%，显著高于B组，半年复发率也显著低于B组。表明中国道家认知疗法是适合中国老年抑郁症的心理治疗方法。

4.4 脱敏治疗法

脱敏渐适的思想较早见于《素问·至真要大论篇》“惊者平之”。张从正《儒门事亲》对此阐释：“岐伯曰：‘以平为期。亦谓休息之也，惟习可以治惊。《经》曰：惊者平之。平，谓平常也。夫惊以其忽然而遇之也，使习见习闻则不惊矣。”并用此方法治疗了因强盗而受惊畏声的妇人，通过以木击案、敲窗加以心理疏导的方法，使患者摆脱了对声音的畏惧心理。

现代心理学中的眼动脱敏疗法与古代中医的脱敏渐适理论有异曲同工之妙。宋氏等[22]将64例抑郁症患者随机分为2组各32例，均给予舍曲林治疗，研究组联合眼动脱敏和再加工治疗，采用HAMD、临床总体印象量表评定临床疗效，副反应量表评定不良反应。结果治疗6周末有效率研究组为87.5%，对照组为84.4%，2组差异无统计学意义（P>0.05）。各量表评分研究组治疗1周末均较对照组下降显著（P<0.05），2周末均较对照组下降极显著（P<0.01），6周末差异均无统计学意义（P>0.05）。2组不良反应均轻微（P>0.05）。表明舍曲林联合眼动脱敏和再加工治疗治疗抑郁症疗效显著，起效更快，安全性高，依从性好。

4.5 移精变气法

本法是利用某些患者的封建迷信思想，假借祝由或者鬼神之口，对患者进行心理暗示，从而解除情绪障碍的方法。《素问·移精变气论篇》说：“古之治病，惟其移精变气，可祝由而已。”张子和《儒门事亲》载：“又尝以巫跃妓抵，以治人之悲结者。”《续名医类案》载韩世良治疗一女子，与母亲感情甚笃，因婚后母亲去世而思母成疾，“精神短少，倦怠嗜卧，胸膈烦闷，日常恹恹，药之不应。韩视之曰：‘此病久思，非药可愈。”因为女子酷信女巫，就买通一位巫师，假装她母亲之口，说女子与母亲前世有冤，母亲之死都是因为女子的缘故，所以母亲死后到阴司之后为了报复而让她生病。“妇闻后大怒，曰：‘我因思母而病，母反害我，我何乐而思之。遂不思，病亦渐愈。”

陈氏等[23]将100例抑郁患者分为治疗组和对照组各50例，均接受中风常规治疗，治疗组加中医移精变气法为原则的心理治疗，同时按“方证对应”原则给予卒后舒郁煎，对照组加予氟哌噻吨美利曲辛片。结果2组治疗前后组内比较，HAMD评分、NIHSS评分、Barthel指数差异均有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后组间比较，各项指数水平差异也有统计学意义（P<0.05），且治疗组优于对照组。表明移精变气法联合卒后舒郁煎对改善中风后抑郁患者生活质量具有良好的效果。白氏等[24]将60例中风伴抑郁患者随机分为2组，分别给予中医移精变气法综合心理治疗（治疗组）和黛力新药物治疗（对照组）。结果治疗组治疗4周后HAMD和CSS评分分别显著低于对照组（P<0.05），治疗2、3个月后各指标与对照组比较均有统计学意义（P<0.05）。表明中医移精变气法综合心理治疗可显著减轻中风后抑郁及其对神经功能康复的不利影响，有利于神经功能缺损的康复。

5 膳食疗法

《内经》作为总结了春秋时期之前医学思想的中医学系统的医学著作，对中医膳食疗法亦做出了归纳整理。《素问·脏气法时论篇》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服，以补精益气。”说明食物在疾病治疗过程中的重要作用，以及根据不同病症选择不同食物进行治疗的思想。其后历代医家都非常推崇食疗，认为在治疗时应当首选食物。孙思邈《千金要方·食治序论》说：“安身之本，必资于食；救疾之速，必凭于药。不知食宜者，不足以存生也；不明药忌者，不能以除病也……若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工……夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之；食疗不愈，然后命药。”孟诜《食疗本草》阐述了诸多食物对于内外科诸症的疗效。张子和亦重视通过饮食来调节患者脏腑功能。

现代医家根据古人的食疗经验，在治疗抑郁症方面取得了良好效果。钟氏[25]统计马烈光教授临床应用食疗方法治疗的60例老年抑郁症患者，治疗组与对照组的临床效果和不良反应差异有统计学意义（P<0.05）。侯氏[26]根据其导师对抑郁症中医辨证施食治疗的验案进行整理分析，表明葡萄、山药、百合、黑枣、韭菜等食物对不同证型的抑郁症患者具有一定疗效。我国2002年公布的《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》列出了87种具有药物功效的食品，其中就有治疗抑郁症常用的枸杞子、桑葚、芝麻、胡桃肉、莲子等[27]。

6 气功

气功是在中医理论指导下所进行的身心锻炼方法。气功强调“三调”，即“调心练意”“调息练气”“调身练力”，通过自我控制意识、呼吸及身体姿势，调整内脏活动，加强身体的稳态机制。气功疗法所强调的“入境”“意守”，可以排除杂念，减轻不良情绪对心理的刺激。因情志刺激会影响人体气血运行，气功疗法还可通过减轻情志刺激对人体影响，从而调整气机，疏通经络气血，调节脏腑机能。

姬氏等[28]采用气功飘化功对35例HAMD评分≥17分的抑郁症患者进行治疗，治疗前后分别进行老年抑郁量表（GDS）评分，并进行比较观察疗效，总有效率为88.58%。邵氏等[29]应用气功配合音乐疗法，对40例患抑郁症的门诊患者进行治疗观察，通过GDS得分、数字记忆广度测试、颅脑超声多普勒检测、关联性负变波幅4项客观数据，治疗2周有效率达75%，表明该疗法对于抑郁症具有确切疗效。邱氏[30]以健身气功五禽戏对60例轻中度抑郁症患者进行干预，在应用SSRI类药物口服基础上，将五禽戏与步行锻炼对比。结果五禽戏既能改善患者抑郁症精神病理学各症状及自觉症状，又能有效改善由抑郁导致的睡眠障碍，同时还可帮助患者减少SSRI类药物的用量。

7 结语

现代医学对抑郁症的症状描述与诊断，与中医疾病分类中的郁证有许多共同之处，故在中医治疗抑郁症时，可参考古代医家对郁证提出的病因病机阐释及治疗方法。综上所述，目前临床对郁证较为传统的是药物治疗，但以张子和为代表的医家亦指出药物治疗有潜在的不良反应，且疾病的发生多与外界情志刺激相关，故重视非药物治疗。

非药物治疗源于《内经》，其后经历代医家发展与充实，逐渐形成了方法丰富、疗效确切的治疗系统，通过针灸、心理、气功、音乐、膳食等疗法，为郁证的治疗开辟了新途径。在现代中西方治疗抑郁症的医学实践中，这些非药物疗法亦被证实对抑郁症有明确疗效，并具有不良反应小、可避免产生药物依赖及辅助增强药物治疗效果等特点，为抑郁症的治疗开拓了更为广阔的思路及方法。

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（收稿日期：2015-05-30）

（修回日期：2015-09-26；编辑：梅智胜）