胃癌中医证候多元分析

孙大志　修丽娟　施俊

摘要：目的 探索胃癌的中医证候构成及其分布规律。方法 在多中心、大样本临床流行病学调查基础上采集767例胃癌患者四诊及临床资料，建立胃癌中医证候数据库，采用因子分析和聚类分析方法探讨其证候构成及分布规律。结果 胃癌症状以乏力、消瘦、头晕等全身非特异性表现和上腹不适、嗳气、饱胀或稍食即胀、疼痛、泛酸、纳呆等局部表现为主，舌偏红、苔腻，脉细或弦。剔除症状太少和无证可辨者92例，最后675例进入多元分析。初次因子分析筛选出25个证候变量，再次因子分析得到特征根>1.0的因子10个，累积贡献率为60.5%；进一步对10个公因子积分进行K-means聚类分析发现聚为7类时最符合临床，其中第1～7类的患者人数分别为165、82、90、79、88、95和76。结合专业知识对主要公因子进行分析，分别命名为脾胃气滞型（24.44%）、气血两虚型（12.15%）、脾气亏虚型（13.33%）、瘀血内阻型（11.70%）、痰湿内蕴型（13.04%）、脾胃虚寒型（14.07%）、胆胃失和型（11.41%）。结论 多元统计分析结果提示，胃癌病位在胃，与脾、肝、胆关系密切，总的病机为本虚标实，正虚为气、血、阳气不足，邪实为气滞、痰湿、瘀血为患。

关键词：胃癌；证型；聚类分析；多元分析

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.005

中图分类号：R273.52 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0016-05

Abstract： Objective To explore the composition and distribution law of TCM syndromes in gastric cancer. Methods Based on the multicenter and large-sample clinical epidemiological investigation， the four methods of diagnosis of and clinical materials of 767 cases of gastric cancer were collected， and the database of TCM syndromes in gastric cancer was establish. Factor analysis and clustering analysis were used to explore composition and distribution law of TCM syndromes in gastric cancer. Results Gastric cancer symptoms mainly included fatigue， weight loss， dizziness and other non-specific systemic manifestation， and epigastria discomfort， belching， fullness or eating just a little swelling， pain， acid regurgitation， loss of appetite and other local manifestations. At the same time， the red tongue， moss greasy， pulse fine or string and other traditional Chinese medicine signs were also included. Eliminating 92 cases with too little symptoms， 675 cases were under multivariate analyzed. 25 syndrome variables were selected after initial factor analysis， again through factor analysis 10 factors with eigenvalues more than 1.0 were obtained and the cumulative contribution rate was 60.5%. Through further K-means clustering analysis on 10 common factor integrals， it was found that when all the cases were clustered into 7 classes consistent with clinical practice most. The numbers of patients with the 1-7 type were 165， 82， 90， 79， 88， 95 and 76， respectively. Analysis on the main factors in the combination of professional knowledge， the 7 types were named as the syndrome of spleen and stomach qi stagnation （24.44%）， the syndrome of qi and blood deficiency （12.15%）， the syndrome of spleen deficiency （13.33%）， the syndrome of blood stasis （11.70%）， the syndrome of phlegm dampness （13.04%）， the syndrome of deficiency cold of spleen and stomach （14.07%）， the syndrome of incoordination between liver/gallbladder and stomach （11.41%） respectively. Conclusion The results of multivariate analysis suggests that the location of gastric cancer is in the stomach， and closely related to spleen， liver and gallbladder. The general pathogenesis is asthenia in origin and asthenia in superficiality. The deficiency lies in qi， blood and yang qi， while asthenia superficiality owes to stagnation of qi， phlegm and blood stasis.

Key words： gastric cancer； syndrome type； clustering analysis； multivariate analysis

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，中医药辨治具有明显优势。证候是中医临床治疗的核心，目前尚缺乏较权威、大样本的胃癌证候研究结果，这成为制约临床胃癌中医诊治疗效提高的瓶颈。基于此，本研究在大样本临床流行病学调查基础上，针对证候复杂性，尝试借助多元分析等数理手段探索其证候规律。

1 资料与方法

1.1 研究对象

所有患者来源于2012年12月-2015年1月第二军医大学第二附属医院中医科、上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科、上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科和上海市第一人民医院中医科门诊和住院患者。共收集胃癌患者767例，男488例，女279例，年龄20～85岁，平均年龄52.5岁。均明确诊断并经病理证实，其中0期1例，Ⅰ期15例，Ⅱ期58例（ⅡA 20例、ⅡB 38例），Ⅲ期424例（ⅢA 128例、ⅢB 225例、ⅢC 71例），Ⅳ期269例。

1.2 纳入标准

病理证实为胃癌的患者，临床分期按国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）胃癌TNM分期标准（2010）[1]为0～Ⅲ期，愿意配合调查。

1.3 排除标准

不能自我表达主观感受及不适症状者，如昏迷患者；合并有重度心功能不全、尿毒症等影响胃癌相关证候疾病。

1.4 样本含量的估算

多因素分析的样本含量一般是变量数的5～10倍，本研究经过数据处理后参与统计分析的证候变量为61项，符合多元分析的要求。

1.5 调查表的设计

根据前期文献调研结果，参考《中医内科学》[2]和《中医诊断学》[3]及前期证候研究观察表[4]，制定调查项目，包括一般项目及中医证候变量如症状、体征和舌象等。

1.6 数据管理与统计学方法

采用Excel2007建立数据录入平台，双人录入数据的方法建立数据库。采用SPSS18.0统计软件对证候变量进行因子分析和K-means聚类。

2 结果

2.1 证候变量频数分布

2.1.1 频率>10%的证候变量 767例胃癌患者中，常见证候变量频率为：乏力458（59.7%），上腹部不适407（53.1%），消瘦399（52.0%），嗳气393（51.2%），饱胀感或稍食即胀345（45.0%），疼痛293例（38.2%），口干286（37.3%），泛酸267（34.8%），头晕258（33.6%），纳呆238（31.0%），口苦217（28.3%），畏寒怕冷194（25.3%），呃逆181（23.6%），失眠166（21.6%），恶心165（21.5%），盗汗137（17.9%），便秘136（17.7%），面色萎黄115（15.0%），自汗104（13.6%），四末不温101（13.2%），呕吐95（12.4%），情绪易怒93（12.1%），腹泻77（10.0%）。

2.1.2 舌象变量频数分布 舌质：舌色红172（22.4%），舌色紫111（14.5%），舌色淡白82（10.7%）；舌苔：舌苔腻215（28.0%），舌苔厚106（13.8%），舌苔黄91（11.9%）；舌下络脉：迂曲110（14.3%）。

2.1.3 脉象变量频数分布 细脉338（44.1%），弦脉326（42.5%），滑脉132（17.2%），缓脉92（12.0%）。

2.2 初次因子分析

因子分析要求2个以上症状才可以通过相关矩阵来计算相关系数，结合中医临床，当患者症状（包含体征，如舌象、脉象）≤3时，可认为临床症状非常轻微，接近于无明显不适。因此，将证候总积分≤3的92例（12.1%）患者归为症状太少和无证可辨，不参与因子分析。其余675例患者经KMO and Bartlett's检验得出R=0.610（P=0.000），基本满足因子分析要求。其中特征根>1.0的公因子共12个，累积贡献率为56.9%。碎石图见图1。

结合专业知识判断，取每个公因子中载荷>0.4的症状作为主症对因子进行解释比较符合临床，剔除弦脉、便秘、纳呆、失眠、情绪易怒5个证候变量。进一步分析发现，公因子11缓脉与细脉是2个相互排斥的变量组合且无特定中医证候归类，公因子12自汗、盗汗这2个变量无特定的中医证候归类，且公因子11、12对因子的累计贡献率很小，因此再次剔除缓脉、细脉、自汗、盗汗4个证候变量。

2.3 再次因子分析

再次对25个证候变量进行因子分析，KMO and Bartlett's检验R=0.597（P=0.000），可以进行因子分析。共提取特征根>1.0的因子10个，累积贡献率为60.5%。采用具有kaiser标准化的正交旋转法旋转，模型在8次迭代后收敛，各公因子的主症及载荷分析见表1。公因子1：恶心0.881，呕吐0.864，具有胃气上逆的病机特点。公因子2：舌苔腻0.794，舌苔厚0.742，滑脉0.597，具有痰湿内蕴的证候特征。公因子3：头晕0.699，乏力0.595，腹泻0.532，舌色淡白0.509，具有脾气亏虚的证候特征。公因子4：舌色紫0.795，舌下脉络迂曲0.782，具有血瘀的证候特征。公因子5：四末不温0.776，畏寒怕冷0.732，具有脾胃虚寒的证候特征。公因子6：嗳气0.776，呃逆0.680，泛酸0.518，具有肝气犯胃的证候特征。公因子7：面色萎黄0.770，消瘦0.631，具有气血两虚的证候特征。公因子8：舌色红0.741，舌苔黄0.593，具有内热的病机特点。公因子9：饱胀感或稍食即胀0.742，上腹部不适0.579，疼痛0.437，具有脾胃气滞的证候特征。公因子10：口苦0.805，口干0.632，具有胆郁的证候特点，其中公因子1、8和10根据其主症难以进行明确的证候归类。

2.4 聚类分析

由于上述因子分析得出的是临床中的基本证素，尚不能体现临床实际证候的全貌，因此，我们又运用聚类分析的方法，对参加第2次因子分析的675例患者的10个公因子得分进行K-means聚类，由此得出由各证素组合而成的胃癌常见复合证型。本研究尝试将胃癌证候聚类为3～8类，结果发现，当聚为7类时最符合临床实际（检验结果见表2），其中第1～7类的患者人数分别为165、82、90、79、88、95和76。

再进一步结合专业知识，取类别中心距离>0.4的公因子作为主要公因子对每一类进行解释时比较合理（见表3）。第1类证候主要公因子为公因子9，包括饱胀感或稍食即胀、上腹部不适、疼痛3个主症，符合脾胃气滞证的表现；第2类证候主要公因子为公因子7，包含面色萎黄、消瘦2个主症，符合气血两虚证的表现；第3类证候主要公因子为公因子3，包含头晕、乏力、腹泻3个主症，符合脾气亏虚证的表现；第4类证候主要公因子为公因子4，包含舌色紫、舌下络脉迂曲2个主症，符合瘀血内阻证的表现；第5类证候主要公因子为公因子2，包含舌苔腻、舌苔厚、滑脉3个主症，符合痰湿内蕴证的表现；第6类证候主要公因子为公因子5，包含四末不温、畏寒怕冷2个主症，符合脾胃虚寒证的表现，第7类证候主要公因子包括公因子6（包括嗳气、呃逆、泛酸3个主症）、公因子8（包括舌色红、舌苔黄2个主症）和公因子10（包含口苦、口干2个主症），符合胆胃失和证的表现。

2.5 每一类证候及其变量的频数分布

2.5.1 脾胃气滞证 饱胀感或稍食即胀117（70.91%）、嗳气105（63.64%）、上腹部不适102（61.82%）、泛酸90（54.55%）、消瘦89（53.94%）、疼痛86（52.12%）、乏力76（46.06%）、口干64（38.79%）。

2.5.2 脾胃虚寒证 畏寒怕冷79（83.16%）、四末不温76（80.00%）、乏力67（70.53%）、口干51（53.68%）、头晕48（50.53%）、消瘦48（50.53%）、嗳气43（45.26%）、饱胀感或稍食即胀45（47.37%）、泛酸34（35.79%）、上腹部不适32（33.68%）。

2.5.3 脾气亏虚证 乏力82（91.11%）、头晕70（77.78%）、嗳气61（67.78%）、上腹部不适56（62.22%）、舌色淡白50（55.56%）、纳呆44（48.89%）、腹泻36（40.00%）、消瘦32（35.56%）。

2.5.4 痰湿内蕴证 舌苔腻84（95.45%）、滑脉66（75.00%）、饱胀感或稍食即胀61（69.32%）、上腹部不适58（65.91%）、舌苔厚57（64.77%）、消瘦55（62.50%）、乏力50（56.82%）、疼痛42（47.73%）、口干37（42.05%）、嗳气35（39.77%）、纳呆35（39.77%）、口苦34（38.64%）、泛酸32（36.36%）、恶心30（34.09%）

2.5.5 气血两虚证 消瘦77（93.90%）、面色萎黄73（89.02%）、乏力70（85.37%）、疼痛58（70.73%）、嗳气52（63.41%）、上腹部不适54（65.85%）、纳呆42（51.22%）、口干41（50.00%）、畏寒怕冷38（46.34%）、头晕33（40.24%）、泛酸33（40.24%）、饱胀感或稍食即胀32（39.02%）、口苦29（35.37%）、恶心26（31.71%）。

2.5.6 瘀血内阻证 舌色紫65（82.28%）、舌下脉络迂曲65（82.28%）、上腹部不适53（67.09%）、乏力44（56.70%）、消瘦44（56.70%）、疼痛42（53.16%）、饱胀感或稍食即胀33（41.77%）、嗳气30（37.97%）、恶心27（34.18%）、口干26（32.91%）、呃逆26（32.91%）

2.5.7 胆胃失和证 舌苔黄58（75.32%）、舌色红57（74.03%）、乏力52（67.53%）、嗳气47（61.04%）、消瘦43（55.84%）、口干42（54.55%）、口苦42（54.55%）、头晕39（50.65%）、上腹部不适37（48.05%）、舌苔腻33（42.86%）、泛酸31（40.26%）、呃逆30（38.96%）、饱胀感或稍食即胀27（35.06%）、纳呆25（32.47%）、舌苔厚24（31.17%）。

上述7个证型患者覆盖全部患者的88.0%（675/767），其中脾胃气滞型24.44%（165/675）、气血两虚型12.15%（82/675）、脾气亏虚型13.33%（90/675）、瘀血内阻型11.70%（79/675）、痰湿内蕴型13.04%（88/675）、脾胃虚寒型14.07%（95/675）、胆胃失和型11.41%（77/675）。上述证型分布体现了胃癌虚实夹杂的基本病机，初病在胃，涉及脾、肝、胆，正虚为气、血、阳气不足，邪实则为气滞、痰湿、瘀血为患。

3 讨论

胃癌在我国发病率居恶性肿瘤第4位，死亡率占第2位[5]，大多数患者明确诊断时已是中晚期。目前，针对中晚期胃癌缺乏有效的根治性治疗方案，放化疗虽然对延长生存期有一定作用，但许多患者因肿瘤造成的机体衰弱而无法耐受。中医辨证论治在改善患者临床症状、提高生活质量方面具有明显优势。目前中医药对胃癌的辨治方案极不统一，证候分型种类多，已成为制约临床胃癌中医疗效提高和成果推广的瓶颈。

同时，中医证候是一个“非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统，用线性研究的办法无法规范它”的观点已经被越来越多的人们所接受[6]，传统数理统计方法很难从整体上把握证候的全貌。近年来，随着统计学的发展，因子分析、聚类分析等多元统计手段越来越多被引入中医证候研究领域。因子分析是将具有错综复杂关系的变量（或样品）综合为数量较少的几个因子，以再现原始变量与因子之间的相互关系，探讨多个能够直接测量，并且具有一定相关性的实测指标是如何受少数几个内在的独立因子所支配的，同时根据不同因子还可以对变量进行分类，属于多元分析中处理降维的一种统计方法，可以有效实现对证候变量中主症的筛选。聚类分析是一种探索性的统计分析方法，通过聚类分析，可以把数据分成若干个类别，使类别内部的差异尽可能小，类别间的差异尽可能大。尤其是该方法可以同时处理很多个变量情况下的分类问题，而K-means聚类法可以用于大量数据进行聚类分析的情形[7]。

基于上述分析，本研究在大样本临床流行病学调查基础上收集胃癌患者临床证候资料，并针对证候的复杂性，借助因子分析将复杂证候简单化，同时再通过聚类分析，将多个单一证候要素进行有机组合，表达出证候的不同内涵[8]。本研究首先借助因子分析对证候变量进行降维、降噪处理，在第2次因子分析获得10个公因子，结合专业知识分析，它们体现了胃气上逆、痰湿内蕴、脾气亏虚、瘀血内阻、脾胃虚寒、肝气犯胃、气血两虚、内热和脾胃气滞的证候或病机，获得了构成胃癌证候的基本证素信息。进一步对上述10个公因子的得分进行K-means聚类，总结其临床证候分布规律。结果发现，当结果聚为7类时最符合临床，其中第1～7类的患者人数分别为165、82、90、79、88、95和77，分别对应脾胃气滞证、气血两虚证、脾气亏虚证、瘀血内阻证、痰湿内蕴证、脾胃虚寒证和胆胃失和证。上述证候规律符合胃癌的基本病机，体现了胃癌患者病位在胃，涉及脾、肝、胆。多在胃腑失和基础上，影响脾之运化，脾胃亏虚，遂酿湿生痰，阻滞气滞，影响血行；土虚木乘，又易出现肝气犯胃或胆胃失和的情况；后期气损及阳、化源不足，又会出现阳虚、气血两虚等情况。本研究是基于多元分析对胃癌证候规律的初步尝试，其结果的可靠性还有待进一步的临床验证。

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（收稿日期：2015-12-07）

（修回日期：2016-01-11；编辑：陈静）