从肝脾论治糖尿病合并抑郁症的研究进展

华元鑫+崔云竹

【摘 要】 糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群，而抑郁、焦虑等负面情绪又可加重糖尿病的病情。目前，现代医学对于本病的治疗多应用抗抑郁药物，但因其起效较慢、副作用大、价格昂贵、患者依从性差而难以取得满意疗效。《灵枢·五变》有载：“五藏皆柔弱者，善病消瘅”，肝郁脾虚者气机不利，运化无权，易发为消渴；而消渴患者病久体虚，七情不畅，又可化生郁证。故调理肝脾是治消渴之要，也是治郁证之道，故糖尿病合并抑郁证的患者，理当从肝脾论治。

【关键词】 糖尿病合并抑郁；消渴；郁证；研究进展

【中图分类号】R255-4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）18-0027-02

糖尿病和抑郁症之间可能存在双向的因果关系，糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群，而抑郁、焦虑等负面情绪又可加重糖尿病的病情[1]。目前，现代医学对于本病的治疗多应用抗抑郁药物，但因其起效较慢、副作用大、价格昂贵、患者依从性差而难以取得满意疗效。中医认为，糖尿病合并抑郁症属于中医学“消渴”、“郁证”范畴，从中医药的角度对糖尿病合并抑郁症进行研究具有重要的临床意义。

《灵枢·五变》有载：“五藏皆柔弱者，善病消瘅”，肝郁脾虚者气机不利，运化无权，易发为消渴；而消渴患者病久体虚，七情不畅，又可化生郁证。正如清·蒋发《神医汇编·内科郁》所论：“大凡六郁之病，皆本于肝脾两经”，调理肝脾是治消渴之要，也是治郁证之道，故糖尿病合并抑郁证的患者，理当从肝脾论治。

1 从肝论治

《内经》记载：“肝脆则善病消瘅易伤”，可见消渴之为病，与肝息息相关。陈修园认为：“一身中惟肝火最横，燔灼无忌，耗伤津液，而为消渴也”。郑钦安指出：“消渴生于厥阴风木之气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症[2]。”当下同样不乏研究认为肝郁是导致糖尿病的重要病机，而在郁证的病机中，肝郁又作为主要因素占据了一席之地。肝主疏泄，调畅情志，肝的疏泄功能减退，则肝气郁结，心情易于抑郁，稍受刺激，即沸郁难解，致生郁证。清·周学海云：“医者善调肝，乃善治百病”[3]，故明清医家黄元御、郑钦安、王旭高、费伯雄等对此则有发挥[4]，主张治疗糖尿病合并抑郁症者，首当从肝论治。

1-1 肝郁气滞 糖尿病难以治愈，又须长期服用或注射药物治疗，为患者带来巨大的经济压力和生活负担，患病日久情志不遂，七情所伤，终致肝失调达，气失疏泄，而致肝气郁结，肝郁气滞而罹郁证。临床可见消渴兼见精神抑郁、情绪不宁、脘闷嗳气、大便不调、苔薄腻、脉弦等症。清·李用粹《证治汇补·郁证》中提出：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，明确指出治当疏肝解郁，理气和中，调畅气机。杨燕灵[5]在临床诊疗中柴胡疏肝散加味治疗肝郁气滞型糖尿病合并抑郁症患者，40例患者中显效10例，有效28例，无效2例，治疗总有效率达到95%，取得较好的临床疗效。方中柴胡枢转气机，透解郁热，为主药；香附、芍药助柴胡疏肝解郁，枳壳、陈皮行气导滞，共为方中辅药；川芎行气活血，为“血中气药”，为佐药；炙甘草调中，为使药。临床上再根据不同的兼证辩证论治加减用药，可使肝气调达，经络通畅，脾胃和调，对抑郁症表现的相关症状起到很好的治疗作用。同时，由于脾胃和调，气机通畅，对患者的血糖、血脂等相关指标也起到了很好的调节作用。张其兰等[6]指出青壮年糖尿病合并抑郁症该年龄层郁症病机主要为肝气郁滞，针对肝郁气滞的特点，治疗原则重在疏肝解郁，调理气机，予柴胡疏肝散加越鞠丸治疗疗效明显。

现代药理研究亦表明，柴胡疏肝散等药物能在不明显影响小鼠自主活动状态的前提下，明显缩短悬尾及强迫游泳实验中小鼠的不动时间，能对抗群居实验所引起的冲突态势，改善抑郁焦虑状态[7]；董丽艳等[8]在其相关实验中发现，柴胡疏肝散具有抑制大鼠肝脏和脂肪组织IKK-β的表达，从而改善患者的胰岛素抵抗。

1-2 肝郁化火 郁证多起于郁怒伤肝，肝气郁结，日久化热而为病，如素患消渴，阴虚燥热，日久沸郁更盛，正如《丹溪心法》中说：“热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数”。另有叶天士《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病。”可见郁证火盛，又可反过来加重消渴病情。故治疗时务须以疏肝解郁、清肝泻火为要，以改善肝郁化火证患者情绪急躁易怒、胸胁胀满、口苦而干、舌红苔黄、脉弦数等症。孙智霞[9]在常规应用氟西汀胶囊治疗糖尿病合并抑郁症的基础上，加用丹栀逍遥散行清肝解郁治疗，明显改善患者抑郁、失眠等躯体症状，从而有利于血糖的控制，疗效明显优于单纯应用西药治疗。郭世勋等[10]以丹栀逍遥散酌加生津、安神之药，治疗消渴合并郁证患者证属肝郁气结、化火伤津者，常收显著疗效。张萌[11]对102例具有肝郁化火症候特点的糖尿病合并抑郁症患者应用丹栀逍遥散加味治疗，其治疗组患者抑郁量表评分及血糖水平均较治疗前有显著降低，对焦虑抑郁、失眠倦怠等症的改善有明显疗效。徐志伟等[12]通过设计小鼠自主活动、悬尾实验及强迫游泳等方法明确了丹栀逍遥散具有显著的抗抑郁作用；王晓敏等[13]则认为丹栀逍遥散治疗糖尿病合并抑郁症的机制可能与纠正紊乱HPA轴和提高肝组织IR、IRS-1的基因表达从而改善胰岛素的信号传导有关。

1-3 肝肾阴虚 消渴之病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本。病久真阴耗伤，损及肝阴，肝失所养，气血失和，藏泻失司，肝气滞而不舒遂成郁证，郁证日久又可化热伤阴，致消渴、郁证互为因果，病势愈重。故证属肝肾阴虚的患者，多伴有郁郁寡欢、急躁易怒、头痛面赤、目眩耳鸣、舌红少苔、脉弦细等症。治当滋阴疏肝，养精补肾，宜选用一贯煎、滋水清肝饮等方药临证加减。梅海云[14]以滋养肝肾阴血为主，兼以疏达肝气为法运用一贯煎加减治疗糖尿病合并焦虑抑郁情绪，其治疗组患者空腹、餐后2h血糖、糖化血红蛋白及抑郁量表评分均明显优于仅应用谷维素治疗的对照组。赵成梅[15]采用一贯煎加味治疗糖尿病合并抑郁症患者，2个疗程过后治疗组30例患者中，显效14例，有效13例，无效3例，总有效率高达90%，而对照组总有效率仅为66-7%。有实验研究显示，一贯煎等滋肝养阴药物可以通过降低IL-6、提高PI3K水平降低2型糖尿病大鼠的血糖水平[16]，且能从基因水平影响5-HTRlA mRNA转录功能，从而发挥其抗抑郁作用[17]。

2 从脾论治

熊曼琪等[18]认为脾虚是消渴病的重要病机，脾的运化功能失调，不能正常运化和布散水谷精微，水谷郁积化热生痰，灼伤津液，发为消渴。而脾主运化，在志为思，脾失健运，不能消磨水谷，必致食积不消，而成食郁；不能运化水湿，水湿内停，凝为痰饮，则成痰郁。糖尿病抑郁症常出现情绪低落，腹满而吐，食不下等症候，归属于太阴病，亦是在脾[19]。糖尿病合并抑郁症与中医脾功能失调密切相关。清·冯兆张《冯氏锦囊秘录·杂症》云：“又郁病多在中焦。中焦脾胃也，水谷之海，五脏六腑之主，四脏一有不平，则中气不得其和而先郁矣。”明确指出了湿阻中焦，因病致郁的病机。故糖尿病合并抑郁症的患者，病位以肝为标，终究以脾为本，治病求本，当从脾论治。

2-1 脾虚痰阻 消渴患者，多嗜食肥甘厚味，易生痰湿，兼之久病脾虚，难以正常运化水湿，更助痰邪积聚，使痰浊内阻，久而化热，灼耗阴液，而成消渴；消渴病久，痰阻愈盛，内溢脏腑，外注四肢，上扰清窍，困扰心神，终至痰气交阻而成郁证。临床常在消渴症状之外兼见郁郁忧思、形肥胖、体倦怠、头昏蒙、苔白腻、脉滑等症。故临证当治法以调补脾胃、化痰开郁为要，使脾胃调和、痰湿不生。周帆等[20]治疗糖尿病合并抑郁症从脾失健运、痰浊内阻角度入手，以平胃散加减，使脾气得健、水液得运、痰浊无以内生而奏降糖消郁之功，临床应用颇见显效。孙炳昌等[21]在西医治疗的基础上应用健脾解郁中药汤剂治疗糖尿病合并抑郁症患者32例（组方：党参、白术、茯苓、山药、木香、葛根、柴胡、香附、陈皮、川芎、芍药、合欢皮），其治疗组有效率达到90-1%，明显高于对照组的72-2%。

关于各类健脾化糖中药降糖解郁作用的相关研究十分多样，如李奕祺等[22]认为四君子汤可增加抑郁模型大鼠体重，提高SOD、MDA，降低IL-1、IL-6水平从而发挥治疗抑郁的目的，其疗效可能优于解百优及柴胡疏肝散；李月碧等[23]则通过实验证明黄连温胆汤可以增加2型糖尿病大鼠的胰岛素敏感性，改善其糖脂代谢紊乱，从而降低血糖水平，并延缓其他并发症的发生发展。

2-2 心脾两虚 李东垣《脾胃论》曰：“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气……善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。”可见但凡七情所伤，不外心脾。盖消渴患者病势迁延缠绵，愁思沸郁，过则伤脾，脾气亏虚，生血乏源，又致心血不足，故消渴之外常见失眠多梦、多思善疑、心虚胆怯、舌淡苔白、脉细等症。治宜健脾养心、补益气血。程成[24]对证属心脾两虚的糖尿病合并抑郁症患者予以归脾汤施治：党参、黄芪、茯神、酸枣仁各20g，远志、当归、木香、龙眼肉各15g，炙甘草5g，生姜、甘草各3g，益气健脾、补心安神为主，收到理想的治疗效果。党亚梅等[25]以归脾汤加减化裁为“调气运脾汤”治疗60例糖尿病合并抑郁症患者，8周治疗后应用归脾汤加减的治疗组汉密尔顿抑郁量表评分明显高于应用阿普唑仑的对照组，治疗总有效率达到84-4%，疗效显著。

诸多实验数据表明[26-27]，归脾汤可以通过提高模型大鼠脑内5-HT水平、减轻海马损伤、维持正常的皮质酮、雌二醇分泌等机制实现抗抑郁作用，从而改善糖尿病合并抑郁症状。

3 结语

郁证之为病虽如朱丹溪所论有气、血、痰、湿、食、火等六因，然病由消渴者，其病理症结，总不外消渴日久，气血失和，气机失调所致。而肝主升发，主疏泄，能调畅气机，脾主运化，是气机升降之枢纽。肝脾对气机的调节功能又相须相因，肝气失疏则可横逆而犯脾胃，脾气失和也可“土壅木抑”而乘肝胆。糖尿病合并抑郁症的患者，多因肝失疏泄、脾失运化所致，肝脾的病变贯穿整个病程始终，故调理肝脾是治疗糖尿病合并抑郁症的大法。纵然目前仍存在有相关药理药效研究不足、中医症候分类、评分体系不够完善等问题，但诸多古今医家或学者的临床实践及研究表明，从肝脾论治糖尿病合并抑郁症患者能够有效指导临床治疗，具有明显疗效，对糖尿病合并抑郁症这一常见并发症拓展了新的诊疗思路。

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（收稿日期：2015-06-08）