名老中医张志远巧用黄芪经验

石昆+王群+郑婧+刘桂荣

【摘 要】 张志远先生临床治疗肥胖、中风、痿证、自汗、消渴、水肿等多种疾病时常重用黄芪，取得明显疗效，其用之有度，加减运用灵活自如，文中总结其巧用黄芪之经验。

【关键词】 黄芪；临床应用；张志远

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）18-0044-02

黄芪性平，缓，味甘，微温无毒，归肺、脾、肝、肾经。其气薄而味厚，可升可降，为阳中之阳。《神农本草经·上经·草》记载：“味甘微温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”，将其归为上品。《名医别录·卷第二》指出：“无毒。主治妇人子藏风邪气，逐五藏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛泄利，益气，利阴气”。《本草备要·草部》言之：“黄芪生用固表，无汗能发，有汗能止，温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热，炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃，生血生肌，排脓内托，疮疡圣药”。说明黄芪功效众多，临床应用广泛。

黄芪具有补、泻双向调治作用，既能益气又可利水。少量黄芪有升血压的效果，超过30g则能扩张血管使血压下降。张志远先生认为治疗肥胖用黄芪可益气消脂、治疗中风可行气活血、治疗痿证可补中生肌、治疗自汗可固表止汗、治疗消渴可温中补虚、治疗水肿可利水消肿等。张老处方谨慎，注重疗效，突出验、便、廉。临证70余年，组方用药灵活多变，仅黄芪一味，临床应用就有诸多变化，现就张老对黄芪的临床应用经验介绍如下。

1 益气消脂治疗肥胖

张老针对体重超标，缺乏运动，困倦乏力，打鼾声明显，大便稀溏日行数次的肥胖症患者，创减肥汤，方用黄芪80g，绞股蓝30g，生首乌30g，泽泻20g，虎杖10g，水煎分三次服，三十剂为1个疗程，连用60日，有明显轻身减肥的效果。肥胖症患者，多因脾胃虚弱致气虚痰湿为患，张老认为黄芪在此作用有五点：一为益气、二可降压、三能消脂、四使血糖降低、五则利水排尿，只有大量给予方可见功，遂重用黄芪至80g。另外，绞股蓝可益气健脾、清热利湿，配合使用，增加黄芪的功效；虎杖散瘀利湿、清热化痰；泽泻、首乌皆能利水消脂、降浊除湿[1]。全方以益气为主，兼以利水除湿，组方巧妙，配伍严谨。除此患者还应控制食量，合理膳食，减少肥肉、动物油、贝壳类等高脂高糖食物的摄取，并配合锻炼，适度运动，可以每天练习太极拳，步行三公里，综合治疗，增强疗效。

2 行气活血治疗中风

王清任在补阳还五汤中大量使用黄芪，每剂最多可用到250g。张老法其经验，治疗中风时，在补阳还五汤的基础上加丹参、当归、水蛭、地龙、大黄以活血化瘀，通利经络，组成祛瘀汤，方中黄芪100g，川芎18g，葛根15g，丹参30g，当归15g，水蛭10g，地龙10g，大黄2g，每日一剂，水煎分三次服，20～40d为1个疗程。现代药理研究表明：黄芪煎剂可明显使体外血栓的长度、湿重、干重减少，抑制红细胞聚集，降低血浆纤维蛋白质量[2]；尚可明显降低各切变率下的全血粘度，改变红细胞的变形能力，对血小板聚集有明显抑制作用[3]。通过重用黄芪增强行气的作用，气行则血行，推动血运、活血祛瘀，再配合血肉有情之品的水蛭、地龙，通行经络、搜邪息风；丹参、当归活血；大黄清热，临床验证效果显著。其中黄芪用至300g，更能提高疗效而无不良反应。

3 补中生肌治疗痿证

张景岳《本草正·山草部》言黄芪：“因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉”。由此可见，黄芪在治疗痿证中可以发挥重要作用。张志远针对黄芪的这种功效，创制大黄芪汤治疗痿证，方用黄芪200g，怀牛膝30g，鸡血藤60g，桂枝30g，独活15g，千年健15g，人参15g，川芎15g，当归30g，生姜5片、大枣10枚（劈开），每日一剂，水煎分三次服。本病为脾胃虚弱、肝肾气血亏虚、风湿侵袭，使血脉痹阻，肌肉筋骨失养所致，以黄芪为主药，大补中气。配人参益气提摄；怀牛膝引血下行；桂枝通阳化气，千年健、独活祛风除湿、通痹壮骨；鸡血藤、川芎、当归祛瘀生新、舒筋通络[4]；补气健脾、滋补肝肾，使气血得以运行于全身，荣于肌肉。

4 固表止汗治疗自汗

自汗之病多主虚，主要病机为阴阳失调，气虚腠理不固，而致汗液外泄。重者溱溱不已湿透衣衫。《伤寒论》第21条： “太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。张老在桂枝加附子汤的基础上画龙点睛，创桂枝加附子黄芪汤，方用黄芪50g，桂枝9g，白芍12g，甘草6g，生姜3片，大枣6枚（劈开），炮附子9g，水煎分三次服，每日一剂。其中大量黄芪可以益气固表止汗，如《本草逢原》言“黄芪能补五脏诸虚 ，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止”。桂枝助卫阳、解肌发表；白芍治营弱、酸甘敛阴；两药作为常用药对，和营卫、实腠理，相辅相成。附子温经复阳、固表止汗。生姜辛温，温中散寒。大枣甘平，益气补中。炙甘草调和药性。连用9～15日，逐渐汗止。改为二日一剂，继续服药，即可全愈。

5 温中除热治疗消渴

消渴泛指以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的疾病。本病在《内经》中称为“消瘅”。口渴引饮为上消；善食易饥为中消；饮一溲一为下消，统称三消。张老创制益寿丸，投黄芪100g，苍术50g，玄参50g，山药100g，玉竹100g，桑叶100g，黄精100g，枸杞100g，茯苓30g，阿胶30g，佛手20g，山楂50g，银花30g，黄连20g，水泛成丸，每次10g，日三服，连用2～5个月。消渴基本病机为气阴亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。中气不足，阴火内生，阴血亏虚，阴不敛阳，遂生虚热。而黄芪性平味甘，温而无毒。《内经》曰：“劳者温之，损者益之”，又云：“温能除大热”。故黄芪在此可壮中气、泻阴火、清虚热。玄参、玉竹、黄精、枸杞增液生津；桑叶、黄连护阴驱热；苍术、茯苓保脾利湿。另外药食同补，配合低盐低糖饮食，宜吃山药、胡桃、苦瓜、小米粥、豆制品等，可使症状得到明显改善。endprint

6 利水消肿治疗水肿

《金匮要略·水气病脉证并治》言：“皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴”。因此皮水之病，责之脾肺二脏，与肾和三焦有关[5]。中医认为是由脾失健运、中气不足、肺失通调而致水湿内停造成的。张老在吴道藩先生常用的防己茯苓汤的基础上创制黄芪白术防己汤，方用黄芪60g，茯苓30g，汉防己12g，桂枝6g，甘草3g，白术9g，泽泻9g，水煎分二次服。在此方将黄芪增加一倍，用60g，益气而健脾，运阳而利水。但在用其补气时须注意遵守“宜通补，不宜守补”的原则，以避免气机壅滞。而配伍白术、茯苓、泽泻，汉防己利水除湿，使之有补有泻，补而不滞。全方以益气固本为先，兼以利水除湿，寓消于补，祛邪而不伤正，快速有效。

7 典型病例

患者，男性，65岁，以“全身乏力2年余”为主诉就诊。患者于2年前无明显诱因出现全身乏力，从颈项至躯干四肢均萎弱无力，形体消瘦，肢体倦怠发凉，少气懒言，面色萎黄，渐致行走不能，瘫痪在床，痛觉消失，时有头晕、耳鸣，精神不振，心烦急躁，纳眠差，小便不利，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱无力。多方医治效不显，遂就诊于张老处。张老以大黄芪汤治疗，用黄芪200g，怀牛膝30g，鸡血藤60g，桂枝30g，独活15g，千年健15g，人参15g，川芎15g，当归30g，生姜5片，大枣10枚（劈开），每日一剂，水煎分三次服。上方连用一个月后逐渐好转，嘱其继续服药，4个月后，患者可以下床扶杖活动，自己端碗吃饭。三年后复诊，生活可以自理。

按：痿证的病因颇为复杂，外感温热毒邪、内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证。本病例患者平素脾胃虚弱、肝肾气血亏虚，日久血脉痹阻，肌肉筋骨失养，治之当以扶正补虚为主。大黄芪汤以黄芪为主药，大补中气。配人参益气提摄；怀牛膝引血下行；桂枝通阳化气，千年健、独活祛风除湿、通痹壮骨；鸡血藤、川芎、当归祛瘀生新、舒筋通络；补气健脾、滋补肝肾，使气血得以运行于全身，荣于肌肉。

8 结语

黄芪一味，可益气消脂、行气活血、补中生肌、固表止汗、温中补虚又有利水消肿等作用，临床功效多样，使用广泛，但张老用之有度，绝不乱用、滥用，尤其不会一味重用黄芪。比如在保护肝功能，抑制谷丙、谷草转氨酶升高时，张老根据经验明确指出“要吃药稳定肝功，大补之品慎用，少服黄芪”。中医认为肝炎病机为湿热毒邪瘀阻肝脏，治疗上当以清毒解毒为主，黄芪甘温补益，冒然使用有助邪之弊，故使用当慎重。另外，由于黄芪能够兴奋神经、扩张血管、促进血流等[6]而影响睡眠，故严重失眠的患者，亦应减少用量，慎用黄芪。若必须使用，可适当配合镇静药物。可见，张老使用黄芪，特色鲜明，应用时根据实际情况而定，取得满意疗效。参考文献

[1]郑国庆.张志远教授应用大剂量黄芪经验[J].辽宁中医杂志，1995，22（10）：1.

[2]王立春，张升爱，李兆欣，等.黄芪药理研究实验综述[J].中华医学写作杂志，2001，8（2）：3.

[3]杨明，马冶中，和岚，等.益气活血法实验研究[J].中药理药与临床，1995，11（4）：14.

[4]郑国庆.张志远教授应用大剂量黄芪经验[J].辽宁中医杂志，1995，22（10）：1.

[5]董野，鞠宝兆，郭晓东.论《金匮要略》皮水[J].辽宁中医杂志，2013，11（9）：4.

[6]谷元武.芪注射液的临床应用[J].现代中西医结合杂志，2005，14（18）：2.

（收稿日期：2015-06-08）endprint