“治未病”思想在IgA肾病的应用

“治未病”思想在IgA肾病的应用

★姚木铭*

(龙岩市中医院福建 龙岩 364000)

摘要：治未病强调未病先防，培育正气；既病防变，已病防传，病盛防危，新愈防复等。IgA肾病中，未病时，严防病症出现；病未显时，要及时发现病情、控制病情；未传时稳定病情；未盛时要极力阻止或延缓病情发展，瘥后要注意各种调摄。

关键词：治未病；未病先防；既病防变；新愈防复；IgA肾病

中医“治未病”思想最早见于《内经》，《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”后世医家多延续了这一思想，唐代孙思邈提出“上医医未病之病，下医医已病之病”；张仲景在《金匮要略》一书中，开篇即提出了“上工治未病，何也？”“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出在疾病的发生发展中预防性治疗的必要性，以强调既病防变的重要意义。这些都是治未病思想的具体体现，包括未病先防、既病防变、新愈防复等内容。

自1968年法国学者Berger首次提出IgA肾病(IgAN)以来，IgAN已经成为全球最为常见的肾小球疾病之一，其临床表现多样，主要表现为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压或肾脏功能减退。IgAN在亚洲人发病率较高，约占我国原发性肾小球肾炎的20%～45.26%，大多数IgA肾病患者在确诊10～20年后逐渐进入慢性肾衰竭期。迄今为止，确切的发病机制仍无法阐明，但研究表明多种因素参与了本病的发生及进展；且由于本病临床、病理的多样及自然病程的个体差异，目前缺乏统一特异性治疗手段。中医界近年来采取辨证为主，并结合现代医学各种检查，以“微观辨证”辨病为辅，应用中药进行干预，获得了较好的疗效。因此，对IgA肾病患者早诊断、早治疗，可控制诱发因素，改善患者体质，减少蛋白尿及血尿的反复，保护肾功能。这与中医“治未病”的理念相一致。现从未病先防和既病防变两个方面探讨“治未病”理论在IgAN防治中的作用。

1未病先防

现代医学研究认为，约40%～50%的患者表现一过性或反复发作的肉眼血尿，大多伴有上呼吸道感染，少数伴有肠道或泌尿道感染。提示IgAN与感染相关。学者们陆续在IgAN患者的肾小球中鉴定出多种抗原，包括多类病毒、副流感嗜血杆菌以及金黄色葡萄球菌细胞膜抗原[1]。血尿(包括肉眼血尿及镜下血尿)是IgA肾病最常见的症状。属于中医“尿血”“血尿”等范畴。目前多数学者认为IgAN的病机主要为本虚标实，以气阴两虚最为常见，病位主要在肾。聂莉芳等[2]观察了467例IgAN患者，结果显示气阴两虚证最高(66.81%)。陈香美等[3]研究认为气阴两虚证最多见占41.7%，脾肾阳虚证最少占8.1%。林启展[4]在总结国医大师张琪教授辨治肾病尿血证经验时指出，IgAN血尿的发生内在因素是肝肾阴虚或气阴两虚；外在因素是湿热毒邪。王丽彦等[5]在对张佩青治疗伴有扁桃体异常IgAN经验时指出，IgAN初以肾阴亏虚为主，中期气阴两虚为主，后期以肾之阴阳气血俱虚为主，贯穿始终之邪为火热(实热、虚火)，反复发作、迁延不愈的重要诱因是外邪入侵。

综上研究认为，IgAN病因之一为外源感染，与中医认为的“本虚”，外邪易于侵入相关。因此《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，禽兽灾伤，房室勿令竭乏。”强调了防止外邪侵体的重要性，平时应节制房事，勿令竭乏；避免虫兽(如蜱虫)的接触，防止肾功能受到损害；避免外感六淫的侵袭，尤其是寒邪最易伤肾，因此天冷时必须做好保暖工作，避免外界因素的干扰。

2既病防变

既病防变包括：(1)急则治标。若不慎而感受外邪，须及早治疗，祛邪外出，灭病邪于萌芽之时。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云:“适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞……勿令九窍闭塞。”IgAN初起，病情未显，常以急性上呼吸道感染、扁桃体炎、肠道感染等症状为主，尚未见血尿、蛋白尿、浮肿等肾脏病症状，此时当及早治疗，不能拖延，以免贻误病机，使病情复杂难治。

(2)缓则治本。IgA肾病缓则治本，本于肝脾肾，精微物质的固存为治疗的关键。大量临床研究显示，大量蛋白尿是最强也是最可靠的预后不良的临床指标[6]。血、蛋白均属精微，精微物质丢失是肝脾肾三脏功能失常的结果。三者生理上密切相关，病理上相互影响。肝藏血，肾藏精，二者同处下焦，乙癸同源，精血同源，如两脏封藏功能失司，精微物质下泄，则可见血尿、蛋白尿。肾为元阴元阳之脏，为先天之本，脾胃为气血化生之源，为后天之本。“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”(《傅青主女科·妊娠》)若肾中元阳不足，则不能温煦脾土，而脾胃之气虚弱，化源不足，则不能充养肾脏，久则脾虚不能统摄升清，肾虚不能封藏固精，则可见神疲乏力、腰膝酸软之症，亦可见血尿、蛋白尿。脾胃五行属土，主运化水谷精微和水湿，肝属木，主藏血和疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。若肝肾阴血亏虚，水不涵木，则可致肝气条畅疏泄失职，可致气滞血瘀。此外，肝气郁结，肝木横克脾土，则脾运化功能失司，久则脾失升清统摄，可见血尿、蛋白尿。基于上述理论，IgAN迁延过程的治疗注重调治肝、脾、肾三脏，强调从三脏的生理特点出发，脾虚不摄，肝肾虚不藏，均应固摄内守，精微物质周身运行，复其生理之常。临床治疗时在补脾肾之外应选择一些具有收敛固涩作用的药物，如水陆二仙丹、覆盆子、菟丝子、五味子等以减少蛋白、血液的丢失。

3新愈防复

治未病包括瘥后防复。注意病后调摄，采取各种措施，防止疾病的复发。新愈后邪气未尽，正气未复，气血未定，阴阳未平，必须进一步调摄方能稳定康复，需慎起居、避风寒、节饮食、勿作劳。IgAN经口服激素或中药等治疗有效后，虽然可能症状消失，复查尿蛋白或血尿阴性，但在撤减激素过程中，或标准疗程激素全部停用后，病情出现反复。提示瘥后调摄失当，所以在激素减撤激素等药物可根据辨证适当应用中药益气养阴，后期以温肾健脾益气等方药巩固疗效，同时配合饮食调补，劳逸得当、起居有常，则可稳定康复，防其复发。

多年来医疗界对控制感染、控制血压、减少蛋白尿、抗凝等方面不懈尝试；中医亦从辨证辨病进行了系列研究，中西医结合治疗IgAN取得了一定的疗效，但仍应长期随访及及时调整治疗方案。因此，“未病先防，既病防变”理论在本病的防治中更显重要，在临床实践中应做到正气存内、未病先防及外邪内犯、既病防变，以期阻断或延缓IgAN的发生、发展及恶化。病情平稳后注意多种措施调摄等。贯彻“治未病”理论，能减少发病率和复发率，能延缓患者肾功能恶化，提高生活质量，带病延年。

参考文献

[1]谢静远，陈楠.IgA肾病的临床进展[J].中国实用内科杂志，2011，31(2):90-93.

[2]聂莉芳.肾病血尿的中医辨治[J].中国中西医结合肾病杂志，2001，2(11):621.

[3]陈香美，陈以平，李平.1 016例IgA肾病患者中医证候的多中心流行病学调查及相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2006，26(3):197-201.

[4]林启展.关于张琪教授辨治肾病尿血证经验[J].广州中医药大学学报，2006，23(3):234-236．

[5]王丽彦，刘娜，张佩青.张佩青治疗伴有扁桃体异常IgA肾病经验[J].上海中医药杂志，2008，42(6):10．

[6]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2009:1 008.

收稿日期：(2014-11-21)编辑：李丛

中图分类号：R221

文献标识码：A

作者简介：*姚木铭(1973—)，男，副主任医师。研究方向：中医肾内科。E-mail：mmy2002cn@163.com。