急性缺血性卒中血管内治疗的现状与展望

王国芳，朱青峰，边世春，周志国，禹书宝，孙 奇



急性缺血性卒中血管内治疗的现状与展望

王国芳，朱青峰，边世春，周志国，禹书宝，孙 奇

卒中；脑梗死；机械溶栓；血管内操作

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)约占全部脑卒中的80%，是导致人类致残和致死的主要病因之一[1-2]，仅在我国每年约有150万人死于脑卒中[3]。AIS的预后与颅内闭塞血管能否及时再通密切相关[4]，静脉溶栓治疗是AIS发病3 h内的首选治疗，能够再通中、小动脉闭塞，但对大血管闭塞卒中疗效差[5]。另外，由于治疗时间窗的限制，适合静脉溶栓的AIS患者很少[6]，延长静脉溶栓时间窗，出血风险增加，患者总体收益下降，而且静脉溶栓对颅内大动脉闭塞再通率低，患者预后差[6-7]。所以近年来，致力于提高AIS治疗效果的血管内介入治疗研究一直在进行，从动脉溶栓、动脉及静脉联合溶栓、血管腔内成形术、支架成形术、机械碎栓到机械取栓，颅内大血管的再通率显著提高[8-10]。特别是血管内机械取栓术作为一种治疗AIS的新方法[7,11]，能显著提高大血管闭塞的再通率,显示了较好的临床效果。本文就AIS血管内治疗的现状和前景综述如下。

1 血管内介入治疗流程

优化AIS就诊流程，缩短AIS患者从发病到接受有效治疗(诸如静脉溶栓、血管内介入治疗)的时间，是国内外同道研究的热点。由于AIS的诊断治疗需要神经科专科医师，而院前急救人员不全是掌握AIS急救知识的专科医师。为解决此矛盾，国外同行开展了远程卒中医疗系统。远程卒中医疗系统是指通过远程通信网络，利用实时、双向音频、视频和医学数字成像等技术，将高级卒中中心与120急救人员或远郊区县的初级卒中中心联系在一起，实现远程卒中医疗技术支持。Pedragosa等[12-15]研究发现远程卒中医疗缩短了从发病到接受溶栓治疗的时间，使3 h内溶栓时间窗的患者数量增。Johansson等[16]进行的一项包含18个研究的系统评价显示，远程卒中医疗可改善患者的功能预后。目前，在我国个别大的神经医学中心正准备实施远程卒中医疗系统。

另外，优化AIS患者从急诊科接诊到开始介入治疗的流程也十分重要。国内许多神经介入中心成立了由医务处牵头，包括神内、急诊、影像、神外、神经介入、检验、麻醉、药剂科、导管室等所有涉及科室人员组成的卒中治疗小组。疑似AIC患者到达急诊后，进入卒中分诊绿色通道：①急诊护士立即开放肘静脉通道，留置单腔套管针；②预约头颅CT；③预约化验检查：血常规+血型+快速血糖+凝血功能+肾功能+电解质+心肌酶；④预约/完成心电图；⑤卒中小组专业人员根据体征和影像结果评估是否是AIS，3.5 h内立即进入进行静脉溶栓，超过静脉溶栓时间窗或怀疑颅内大动脉闭塞静脉溶栓不能取得预期效果者，立即启动血管内介入溶栓、碎栓[17]或取栓程序。通过优化就诊流程，大大缩短了AIS患者从接诊到接受病因治疗的时间，减少并发症和致残率,提高患者的生存质量。然而目前的实际状况是，即便是在国内较大的神经医学中心，从影像检查到溶栓治疗的时间也显著长于美国或加拿大。分析其原因有：①诊科医师不是神经科专科医师，缺乏规范训练有素的卒中急救、急诊人才和技术队伍，对AIS的救治时间观念不强，接诊后按常规程序问诊、体检、开检查单、行CT检查，然后联系神经科医师，浪费大量时间；②现有的医疗资源分散，缺乏纵向的不同级别的医疗机构有效组织整合，以及横向的多学科卒中小组之间急性卒中医疗的管理；③缺乏统一卒中急性救治机制、缺乏符合国际标准的、统一的卒中急救技术规范(如动脉溶栓、血管内取栓等技术规范)；④缺乏急性卒中医疗的监测和评价管理体系；⑤患者入院前转运时间延迟；⑥先收费、后治疗的常规做法使部分患者丧失了救治良机；⑦高风险-医患关系-信任危机-举证倒置，降低了患者的依从性。

根据我国的国情，有的专家建议，急诊科接到120求救电话后立即派出院前急救医师和神经内科医师一同出诊，到现场后急查生命体征，初步判断病情后接回，途中即联系急诊科派人推车到CT室门口等候，并通知CT室和神经内科二线医师在CT室等候，等救护车到CT室门口时，立即接患者入CT室检查，判断无出血后，立即抽血进行相关实验室检查，通知检验科尽快出报告，并通知介入科准备血管内介入治疗。

AIS患者接受静脉或血管内介入治疗后进入卒中单元继续治疗。卒中单元可以使患者得到更专科、全面的治疗及护理。Di Carlo等[17-19]开展的一项前瞻性随访研究结果提示，进入卒中单元治疗的ACI患者平均住院天数较普通病房患者缩短，病死率和致残率明显降低。我国规范化的卒中单元尚未普及，其建设和推广尚缺乏统一的模式及标准。因此，如何建立具有我国特色的卒中单元，仍值得进一步研究。

2 动脉溶栓治疗

AIS患者动脉溶栓治疗从理论上讲，较静脉溶栓有优势，尤其是超选择性动脉接触性溶栓治疗，具有明显优点：①可通过数字减影血管造影准确判断闭塞脑血管的部位、程度、代偿及再通情况；②选择性高，闭塞血管局部溶栓药物浓度高，血管再通率高[20]；③溶栓药物用量减少,所以出血的并发症降低。Lisboa等[21]对单纯动脉溶栓的研究进行了meta分析，共纳入了852例患者，血管再通率为72.2%。PROACT-Ⅱ多中心前瞻性随机对照试验结果显示[22-23]，3个月时神经功能恢复良好(mRS评分为0～2分)动脉溶栓组为40%，明显高于对照组(25%);动脉溶栓组MCA再通率66%，而对照组仅为18%(P<0.001)；症状性脑出血发生率，动脉溶栓组为10%，对照组为2%(P=0.06)，但两组病死率相似。新型溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)动脉溶栓也取得相似的疗效，脑卒中介入研究(interventional management of stroke，IMS)Ⅰ期和Ⅱ期研究结果显示，联合治疗组的神经功能预后显著优于对照组[9，24]。但IMS Ⅲ期研究研究结果显示，与单独rt-PA静脉溶栓治疗比较，动脉溶栓并未显示优势[27]。除血管内介入常见的并发症外，颅内出血转化是动脉溶栓最严重的并发症，治疗的时间窗越长，发生率越高。综合国内外关于AIS动脉溶栓结果，建议对于发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的AIS,不适合静脉溶栓或预计静脉溶栓效果不佳者，可在有条件的医院进行动脉溶栓。对于后循环动脉闭塞导致的严重AIS患者，可相对延长时间窗至24 h[25]。另外，和静脉溶栓一样，AIS患者动脉溶栓预后取决于治疗开始时间，治疗时间越早，预后越好，所以要对入选患者，快速启动多学科参与的AIS血管内介入治疗绿色通道。动脉内溶栓药物的最佳剂量和灌注速率尚无统一标准，一般情况下，尿激酶总剂量<80万U，灌注速度1万～2万U/min，rt-PA总剂量<40 mg，灌注速度1 mg/min。同时每5～10 min造影观察血管再通情况，血管开通即可停止用药，以最小剂量达到血管再通标准为宜。

3 动静脉联合溶栓

静脉溶栓要求的技术设备简单、操作迅速，费用低廉，患者易于接受。时间窗内静脉溶栓已经成为AIS治疗的指南及专家共识。但对于颅内大血管闭塞患者，多数专家建议采用动静脉联合溶栓方法。这种方法不仅能发挥静脉溶栓迅速、快捷、简便的优点，同时又兼有动脉溶栓目标明确、药物作用直接的特点[24-26]，但要做好静脉溶栓和动脉介入溶栓的有机“桥接”。比如对于时间窗内的AIS患者，对适合溶栓的患者第一时间给予静脉溶栓，对于颅内大血管闭塞，NIHSS评分较高，预计血管不能有效开通者，在静脉溶栓的同时，准备行脑血管造影，转入动脉溶栓。IMSⅡ期[9]研究中，将时间窗延长到5 h，在动脉溶栓微导管的头端加了一个超声头，在动脉溶栓的同时开启超声，动脉溶栓在发病后<5 h开始，7 h内结束，结果满意，死亡率更低，且症状性颅内出血率与对照组相比并无显著差异。随着介入技术的提高和新材料的不断出现，单纯的动脉溶栓应用逐渐减少，术中根据血管直径及闭塞血管部位等具体情况，灵活采取机械碎栓、动脉取栓等血管内介入治疗方法逐渐被大多神经介入工作者所接受。

4 机械碎栓

随着材料学的进步及神经介入技术的提高，对AIS患者应用机械性碎栓、溶栓技术取得了一些进展。在动脉溶栓中，对于难以溶解的较大的血栓，采用导丝、导管的进退、球囊的扩张挤压、支架的成形等机械碎栓术，可以使较大的血栓体积变小，使部分药物溶栓无效的血管开通。文献报道[27-30]对于导丝和导管反复进退无法开通的血管，置入支架或使用球囊轻柔地扩张血管，可获得血管完全再通的效果。相对于药物溶栓，机械碎栓术的优点包括：①减少溶栓药物的使用剂量，可以降低出血并发症发生的概率;②使血栓表面破坏，降低了血栓体积，增加血栓与溶栓药物的接触面积，提高了溶解的效率，提高血管再通率。Rha等[30]所做的meta分析显示，机械碎栓血管再通率为83.6%,明显高于动脉溶栓(63.2%)和静脉溶栓(24.1%)。Brekenfeld等[31]研究显示，对350例急性脑梗死患者采用动脉溶栓联合其他血管内治疗方法，如机械取栓、血栓抽吸、血管成形术和支架植入术等，可以使血管再通率超过75%。机械碎栓的时间窗，多数专家建议控制在6 h内，超过6 h,血管再通后颅内出血比率明显增加，患者并不能明显获益。

5 机械取栓

当ACI患者的病程超过溶栓治疗时间窗,且造影检查有大动脉血栓栓塞，可选用机械取栓，以便使闭塞血管早期再通，也可与药物溶栓联合应用，实现血管再通，挽救缺血性半暗带，提高患者生存质量。机械取栓可以延长治疗的时间窗而且不需要辅助溶栓治疗，从而可以减少颅内出血的风险。目前有4种装置被美国食品药品管理局(FDA)批准用于AIS血管内再通，MERCI取栓器系统、Penumbra系统、Solitaire FR血流恢复装置和TREVO取栓器[32-35]。Shi等[36-38]从多个MERCI研究中发现，MERCE系统机械取栓对于大脑中动脉M1或M2段闭塞的患者，血管再通率高，预后良好。血管再通越好，预后越好。该研究还发现，机械取栓后发生出血及其它相关并发症的发生率与术前是否使用rt-PA溶栓治疗无相关性。Alshekhlee等[39]发现，MERCI系统取栓取栓成功率与AIS患者相对高的血压呈负相关。Enomoto等[40-41]研究结果，发现Penumbra取栓系统在由颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉闭塞的AIS患者治疗中，血管完全再通率提高至81.6%左右，不良预后发生率低，该系统可能将在AIS的治疗中发挥重大作用。AIS取栓装置试验[42](SWIFT),旨在比较Solitaire支架与MERCI取栓系统再通效果，该试验对8 h内不适合或不能耐受rt-PA静脉溶栓的患者进行机械取栓，Solitaire 组不伴症状性颅内出血的成功再通率为61%，而MERCI组为24%(P<0.001)，90 d预后神经功能评价良好率分别为58%和33%(P=0.001)。在前瞻性、多中心、临床登记研究中，Pereira等[35]研究结果显示:使用Solitaire FR取栓装置血管再通率为79.2%，90 d的临床结局良好率为57.9%，病死率为69%。而在TREVO取栓器与MERCI取栓器治疗AIS的研究结果[43]显示,TREVO组再通率为86%、MERCI组为60%,90 d的临床结局良好率分别为40%和22%。从目前的资料看，TREVO取栓器、Solitaire支架取栓效果优于前两者。在AIS取栓治疗中，Solitaire FR支架的应用越来越广泛，并且取得了满意的效果[44-47]。Solitaire FR具有4 mm×15 mm、4 mm×20 mm、6 mm×20 mm、6 mm×30 mm几种规格，根据责任血管的直径及血栓的长度选用不同规格的支架，而且配备有头端带有球囊的导引导管，在回拉支架及血栓时球囊充盈，以阻断前向血流[48]，同时负压回抽，能够抽出脱落、破碎的血栓。

关于机械取栓时间窗，较传统的静脉溶栓明显延长。目前多数专家认为，严重的前循环系统的AIS患者发病时间8 h内，可慎重地选择机械取栓，后循环系统的AIS可酌情延长至24 h。但同时建议此项技术在有条件的医疗中心，由有经验的神经介入医师实施。关于支架机械取栓后的并发症，除了血管内操作本身引起的栓子脱落、血管破裂、取栓失败外，术后出血是最严重的并发症，而且随着时间窗的延长，出血的概率也随之增加[47]。机械取栓手术麻醉方式的选择，要根据导管室条件、术者经验及患者的配合程度选择全身麻醉或局部麻醉。近期研究结果显示，在卒中血管内治疗中选择全身麻醉的患者比采用局部清醒镇静的患者预后差，死亡率高[49-50],因此，多数学者[51-52]建议局部麻醉。主要原因：一是局部麻醉快捷、简便，节省时间，便于尽早开通血管；二是全身麻醉，除耗费时间外，对于缺乏经验的麻醉师，全身给药后，血压下降，如果持续时间较长，则脑灌注降低，侧支循环代偿减少，不利于脑功能的恢复。但对于一些躁动、不能配合治疗患者，则要选择全身麻醉，麻醉中注意保持一定的血压，维持脑灌注。

关于机械取栓术后围手术期药物治疗：急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论，是否需要抗凝治疗，多数专家支持仅在取栓术中静脉使用肝素，或者仅在加压袋持续冲洗中使用肝素，手术结束即刻停止使用肝素[52]，推荐参考剂量:50～70 U/kg，静脉注射，同时维持活化凝血时间(ACT)200～300 s。取栓手术结束后围手术期不用抗凝药物，但要使用双抗血小板药物(阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg)。围手术期血压管理:推荐血管内开通治疗前血压应控制在180/105 mmHg以下，血管内开通治疗后，血压降至合理水平。

6 展望

近年来一些支架取栓装置及血栓抽吸装置等血管内治疗器械继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗显示了良好的应用前景。但在目标患者及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面，尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，再加上著名的IMS Ⅲ、SYNTHESIS Expansion 和MRRESCUE 研究[8,22-23]关于血管内治疗和静脉溶栓的预后比较，结果是阴性的，所以，AIS 血管内治疗在目前的指南里作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效或超过静脉溶栓时间窗的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。但这并不意味着急性脑梗死血管内治疗研究的结束[53]。2013年6月的《新英格兰医学杂志》中，对IMS Ⅲ、SYNTHESIS Expansion 和MRRESCUE 的研究结果进行了解读，一致认为需要进一步开展采用新型(Solitaire支架)取栓装置的研究，以及结合影像工具的大样本、多中心随机对照研究[53-55]，期望会给急性脑梗死的血管内治疗带来曙光。

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2012年山西省科技攻关课题(20120313018-2)

030001 太原,解放军264医院神经外科

朱青峰，E-mal:zhuqingfengvip@163.com

R743

A

2095-140X(2015)04-0103-06

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.04.027

2015-01-03 修回时间：2015-02-11)