王德明教授论心肾不交与肠易激综合征

王德明教授论心肾不交与肠易激综合征

陆夏敏1,陆敏2*

(1.南京中医药大学，南京 210046；2.南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院

全国名老中医药专家传承工作室，南京 210028)

摘要：王德明教授深受江苏特色孟河医派及清·陈士铎理论熏陶。大多数学者认为肠易激综合征的发病机制以肝郁和脾虚为主，王教授认为“肝郁脾虚”只是肠易激综合征的外在表象，其内在本质实为“心肾不交”。临床治疗主张交通心肾、调和肝脾。王教授以“心肾不交”为理论基础，总结出了经验方“肠康方”，治疗肠易激综合征标本兼顾，交通心肾，补脾泻肝，解郁散结而收功。

关键词：王德明;心肾不交;肠易激综合征;肠康方;交通心肾;补脾泻肝

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.11.007

中图分类号：R574.4文献标志码： A

基金项目:中国中医科学院江苏分院

作者简介:陆夏敏(1990-)，女，硕士研究生，主要从事消化系统疾病临床研究。

*通信作者:陆敏，电话-(025)85637811,电子信箱-6666xlsr@sina.com

Carduonephric cisharmony and irritable bowel syndrome by professor WANG Deming

LU Xiamin1,LU min2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,China;

2.Jiangsu Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hosiptal Affiliated to anjing University of Chinese

Medicine,National Famous Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Nanjing 210028,China)

Abstract:Professor WANG Deming is influenced deeply by Menghe scholarly sect and the theory of Chen Shiduo from the qing dynasty.Most scholars hold that the main pathogenesis of IBS lies in liver-stagnation and spleen-deficiency.However,Professor WANG holds that liver-stagnation and spleen-deficiency is only the external manifestation of IBS.In fact,its inherent essence is carduonephric cisharmony.The therapeutic principle of IBS focuses on coordinating heart-kidney and harmonizing liver and spleen.According to his several years clinical experiences,Professor Wang has formed a basic experienced prescription named as “Changkang Prescription” based on the theory of “carduonephric cisharmony”.For treating IBS,balance both primary and secondary symptoms,connecting heart and kidrey,toinfying spleen and purging the liver of pathogenic fire,curative effect of dispel melancholy.

Keywords:WANG Deming;incoordination between heart and kidney;irritable bowel syndrome;Changkang Prescription;imbalance between heart and kidney;tonifying spleen and purging liver

王德明教授为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，深受江苏特色孟河医派及清·陈士铎理论熏陶，既继承经旨，又善于临床发挥。其对“心肾不交”理论见解独到，将其灵活运用于临床治疗肠易激综合征。吾有幸拜读老先生医案，现将体会阐述如下。

1病因病机

肠易激综合征在中医归于“泄泻”“腹痛”“便秘”“郁证”范畴，病因多为外感时邪、情志失调、饮食不节、劳倦体虚、禀赋不足等。大多数学者认为肠易激综合征的发病机制以肝郁和脾虚两方面为主[1]。《医方考》中提到，泄泻责之于脾之虚，腹中痛责之于肝之实，痛泻的原因在于肝实脾虚。肝主疏泄，脾主运化，脾之健运得益于肝之调达，情志异常易伤肝木，肝气不舒，则脾胃升降失常，清浊不分而生此疾。

王德明教授受陈士铎的影响颇多，对《辨证录》中提及的心肾不交论颇为认同。王教授认为，不管是IBS-C或是IBS-D，都是脾失健运导致的，肝郁脾虚是IBS的病机关键,认为肝郁脾虚仅为IBS的外在，心肾不交才是它的内在原因[2]。

陈士铎在《辨证录》中对于心肾不交有诸多论述，可归纳为以下3点。1)陈氏认为，心肾相交则五脏安康。而实现心肾相交有3个关键：胆为心肾交接之会，胞胎为心肾接续之所，肝为心肾相交之中介，肝木居于心火肾水之间，肾水润则木不燥，木血旺而心火不枯。2)陈氏认为，肝为心肾相交之中介。《辨证录》云：“心欲交于肾，而肝通其气，肾欲交于心，而肝导其津,自然魂定而神安。”[3]书内载有多首运用调肝木的方法治疗心肾不交之神志病的方剂[4]。从肝木辨治心肾不交，为后世在临床运用上提供了诸多参考。周学海在《读医随笔·平肝者疏肝也非伐肝也》中指出：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”而叶天士在《临证指南医案·卷一·虚劳》也有提及：“心肾不交……当治其中。”[5]3)IBS病机在于肝郁和脾虚。陈氏则认为，“木抑则水闭”，心肾不交则“各脏腑之气抑塞不通”，百病由生。同时肝郁和心肾不交互相影响，导致不良事件的不断循环，因而肠易激综合征成为难治之证。综上，中医辨治IBS，治本之法可为交通心肾。

2心肾不交理论的运用

心肾不交的含义可归纳为心火旺肾阳虚证、心肾阳虚证、阳虚水泛证等内容[6]。治疗当交通心肾以解肝之郁，以补脾之虚。体现心肾不交理论的方剂有许多，其临床运用也很广泛，除常见的失眠、抑郁外，临床还用于其他多种病症，充分体现了中医异病同治的特点。

2.1治疗失眠交泰丸是代表方剂之一，出自明·韩懋的《韩氏医通》，名见清代《四科简效方》，由黄连、肉桂构成。本方用药精简，独特配伍，2药寒热相用，是为清温并用,以清为主之法。功能清心除烦，引火归元，交通心肾[7]。交泰丸治疗失眠多有疗效[8]。

酸枣仁汤，出自东汉·张仲景的《金匮要略》，方药组成为：酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎。虚劳虚烦不得眠者用之,功效为养血安神，清热除烦[9]。刘要武[10]运用酸枣仁汤加减治疗心肾不交之头痛、失眠等病证，临床收效显著。张凤茹[11]用之治疗失眠疗效达95.7%。

天王补心丹，出自《世医得效方》，具有补心安神、滋阴清热的功效。《医方考》：“诸药专于补心，劳心之人宜常服也。”李宪章[12]用之合甘麦大枣汤加减治疗失眠，有效率达到95.18%。

2.2治疗更年期综合征女性更年期肾气衰竭，冲任虚损，精血不足，天癸渐绝，肾水不能上济于心，心火独亢以致失眠多梦、潮热盗汗等。赵静[13]运用交泰丸加味治疗本病总有效率为63.0%。王仲明[14]采用参松养心胶囊治疗该病的总有效率为83.82%。朱晓宏等[15]总结朱南孙教授的“怡情更年汤”临床治疗有效。

2.3治疗遗精心肾不交型遗精伴见心中烦热，体倦乏力，小便短赤，舌红，脉细数。郑武等[16]予固精饮治疗该病，其近期治愈率为37.15%，总有效率为90.10%。孙志兴[17]总结徐福松教授选方黄连清心饮合封髓丹加减治疗心肾不交型遗精临床有效。

2.4治疗血管性痴呆现代医家根据异病同治的原则，以交泰丸为主方加减，用以治疗不同的病证均取得了很好的疗效。如胡玉英等[18]用之治疗血管性痴呆，有效率为86.7%。

2.5治疗其他疾病宋扬[19]用交泰丸加减治疗复发性口腔溃疡屡试屡验。应鑫[20]用之治疗邪祟病总有效率为95.00%。

肠康方即为基于心肾不交理论的又一有效中药方剂，该验方已有30余年的临床实践基础，并有较好的科研工作积累。靳娅等[21]运用“肠康冲剂”治疗IBS总有效率为85%，多数患者部分临床症状在服药一段时间后明显改善。曹晓龙等[22]总结王德明教授肠康方用于治疗IBS具有较好的临床疗效，其有效率达到85.2%。心肾不交理论临床运用的广泛性充分体现了中医异病同治的观点。

3治疗特色

陈士铎的心肾不交理论是王教授的理论渊源，他认为本病腹痛作泻之症与“心”有密切联系。《素问·至真要大论第七十四》云：“诸痛痒疮皆属于心。”心者，君主之官，神明出焉，主明则下安，主不明则十二官危。该病病程迁延，而病久及肾，肾为水火之脏，肾阳能温煦脾土，肾阴能济心火滋肝木，肾虚则肝失所养，横逆克脾，心失所济，心火妄动，致本病缠绵不愈。《医学正传·秘结》曰：“肾实，津液充足，则大便滋润；肾虚，津液枯竭，则大便燥结。”心肾相交，全身脏腑的机能得以协调;心肾不交，就产生了IBS的各种临床表现。

经过长期临床实践及经验积累，王教授自拟“肠康方”用于治疗肠易激综合征，临床观察该验方具有较好的疗效,其总有效率为85.2%[5]。肠康方由熟地黄、菟丝子、黄连、防风、白芍、金荞麦等组成，由明·张介宾所著《景岳全书》“心肾丸”“痛泻药方”化裁而成。“心肾丸”用菟丝子、熟地黄补肾之阴阳，滋肾水以制心火；“痛泻药方”中白芍益阴养血、滋脾柔肝、和里缓急而止腹痛，防风散肝舒脾而胜湿。“肠康方”方中加用黄连清心之郁火并使之下达肾水；蝉蜕祛风解痉，以调和肝脾；金荞麦上清肺火，下司大肠。肺与大肠相表里，肺热清则大肠安，全方共奏“交通心肾、调和肝脾”之功。

4病案举例

施某,女，46岁，2010年6月19日初诊。诉左下腹痛伴肠鸣10年余。首诊：左下腹痛伴肠鸣，大便日行1次。舌红、苔黄腻，脉细弦。西医诊断：肠易激综合征(IBS-D)。中医诊断:泄泻，证属心肾不交、肝郁脾虚。中药予熟地黄15 g，菟丝子15 g，防风15 g，白芍30 g，白术15 g，陈皮15 g，神曲15 g，生山楂15 g，木香15 g，黄连6 g，生甘草8 g。7剂，1剂/d，水煎服。2诊：腹痛肠鸣除，左下腹时胀，翻身加剧，大便日行2次，舌红苔白，脉细弦。中药予熟地黄15 g，菟丝子15 g，防风12 g，白芍30 g，白术15 g，陈皮15 g，神曲15 g，生山楂15 g，木香15 g，黄连3 g，生甘草8 g，党参20 g，乌药15 g，槟榔15 g，沉香10 g，莪术12 g，三棱10 g。7剂，1剂/d，水煎服。

按:腹痛肠鸣，大便泄泻，四诊合参，中医辨证为泄泻(痛泻)。如《医方考》所论：“泻责之于脾，痛责之于肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”肝郁脾虚是本病发病的关键，内在本质实为“心肾不交”，故治宜交通心肾、补脾泻肝。1诊方用肠康方：熟地黄、菟丝子补益肾之阴阳，以收补火生土、补肾水济心火的功效；防风发散舒脾，白术燥湿健脾和中，芍药泻肝、缓急和中，陈皮利气醒脾，更配神曲、生山楂消食导滞，黄连清热利湿，木香利气，甘草调和诸药。2诊：患者腹痛肠鸣虽除但腹胀时有，提示肝郁气滞较前加重；苔由黄腻转白，提示湿热郁结有所消解。治随机转，故仍以肠康方交通心肾、调和肝脾，加用四磨汤行气解郁，更加三棱、莪术助其之力，稍减黄连用量以切湿热渐消之机。诸药合用，恰合病机之变。

王教授认为，“痛泻”乃本虚标实之证，心肾不交为本，湿、热、食、寒等郁结为标，故治宜标本兼顾，以交通心肾、补脾泻肝、解郁散结为要，当审标本之主次、病机之演变而遣方用药。

《内经》曰：“心者五脏六腑之大主也，主明则下安，主不明则十二官危。”心肾不交是临床诸病之源。临床发现很多IBS患者有“神经官能症”“神经衰弱”“失眠多梦”等一系列“神不守舍”“心火妄动”之表现，究其根源是“心肾不交”。可以认为由此而产生了肝郁脾虚、肝木乘脾、肠鸣痛泻之症状。临床实践也发现，除痛泻之药，若加用交通心肾之品则疗效更佳。

参考文献：

[1]林力森,朱永苹.肠易激综合征中医治疗研究近况[J].广西中医学院学报,2012,15(1):64-66.

[2]陆敏,王德明.王德明以心肾不交论治肠易激综合征经验[J].辽宁中医杂志,2011,38(1):37-38.

[3]吴静.《辨证录》从肝论治心肾不交探微[J].山西中医,2008,24(9):1-3.

[4]袁颖.“交通心肾”方药略议[J].时珍国医国药,2009,20(3):743-744.

[5]叶人.论“上下交损,当治其中”的学术价值与临床意义[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(19):6-9.

[6]李鸫,蒋燕.《中医基础理论》教材中“心肾相交”“心肾不交”概念的辨析[J].中医教育,2011,30(3):67-69.

[7]全世建,林杏娥,黎同明,等.交泰丸的研究综述[J].时珍国医国药,2005,16(5):419-420.

[8]傅红璟,姚春玲,林伊娜.针刺配合交泰丸神阙贴敷治疗心肾不交型失眠20例[J].上海针灸杂志,2012,31(1):45.

[9]丁德正.酸枣仁汤治疗精神疾病举隅[J].中华中医药杂志,2014,29(1):152-154.