薛博瑜教授辨治慢性丙型肝炎

薛博瑜教授辨治慢性丙型肝炎

孙洁，薛博瑜*

(南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029)

摘要：薛博瑜教授认为，慢性丙型肝炎的发病外因感染湿热疫毒之邪，内因正气亏虚，抗邪无力所致。病机要点则为热毒瘀结，肝脾损伤，本虚标实，虚实夹杂，提出“清化瘀毒、调养肝脾、扶正祛邪”的治疗原则。强调分清祛邪扶正主次，注重调补脾胃，重视中医调摄。

关键词：慢性丙型肝炎；病因病机；清化瘀毒；调养肝脾；扶正祛邪

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.11.005

中图分类号：R512.63文献标志码： A

基金项目:“十一五”国家科技支撑计划中医药标准规范技术体系研究项目(2006BAI21B03-10)”；江苏高校优势学科建设工程资助项目[PAPD]。

作者简介:孙洁(1989-) ，女，硕士研究生，主要从事肝胆病的中医研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2015-01-11)

*通信作者:薛博瑜(1957-)，男，博士研究生导师，电子信箱-xueboyu9502@sina.com

Professor XUE Boyu’s experience in syndrome differentiation and treatment for chronic hepatitis C

SUN Jie, XUE Boyu*

(The First Clinical College, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

Abstract:Professor XUE believes that the external cause of CHC infection is heat and humid plague evil, the internal cause is the deficiency of vital qi that unable to resist evil. The key pathogenesis of CHC is toxic heat and blood stasis, liver and spleen injury, deficiency in the constitution and excess in the symptoms, deficiency and excess complex. The principles of treatment should be “clear stasis and poison, toning the liver and spleen, strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor”. Emphasize to remove blood stasis righting primary and secondary, pay attention to the spleen and stomach, attaches great importance to Chinese medicine.

Keywords:chronic hepatitis C; etiology and pathogenesis; clear blood poison; adjust liver and spleen; strengthening body resistance and eliminating evil

慢性丙型肝炎是丙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症坏死性疾病，是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民的健康[1]。中医药在其治疗中有保肝降酶、提高免疫力、缓解不良反应等作用[2]。薛博瑜教授，医学博士，博士研究生导师，师从国医大师周仲瑛教授，从事临床、科研及教学工作三十余载，学验俱丰，贯通中西，在肝胆疾病的中医药诊治方面造诣深厚。笔者有幸随师侍诊，亲聆教诲，受益匪浅。兹将薛师治疗慢性丙型肝炎的经验择要论述如下。

1病因病机

1.1热毒瘀结本病可归属于祖国医学“疫毒”“黄疸”“胁痛”等范畴。《瘟疫论》谓“疫气盛行……能传染” “某气专入某脏腑经络，专发为某病”。 据此薛师认为丙肝病毒为湿热疫毒之邪，而本病的发生外因感染湿热疫毒之邪，内因正气亏虚，抗邪无力所致。正如《瘟疫论·上卷·原病》所云 :“正气稍衰者，触之即病。”正气虚弱，湿热疫毒之邪趁虚入侵，疾病始生。现代医学也表明，丙肝患者多因大病或久病后输血传染而得，既往即存在正虚的一面[3]。《温疫论》曰：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。” 湿热疫毒久稽可致瘀，其途径有二：一者湿热疫毒之邪直入血分，热结血滞，血热搏结，致热毒瘀结；再者肝为藏血之脏，湿热疫毒，邪客于肝，深入血分，热毒瘀结，阻滞肝络，两者共同作用而致热毒瘀结。湿热久稽，瘀毒互结，胶着难去，邪盛则伤正，正虚则驱邪无力，致正虚毒郁，疾病缠绵难愈。因此薛师认为，慢性丙型肝炎基本病机为热毒瘀结、虚实夹杂[4]。

1.2肝脾损伤本病病位主要在肝脾。脾主营，肝藏血，疫毒热邪直入营血，病久可见肝脾损伤。肝为藏血之脏，热毒伤肝，迁延不解，瘀滞肝络；热邪久伏，暗耗阴血，肝体失养，肝用失常，疏泄失司，气滞血瘀，反之加重热毒瘀结。肝病易传脾，肝郁气滞，脾失健运，水湿内停，蕴而化热；湿邪久蕴，困阻脾土，脾气受损，助湿生热。由此可见，肝脾损伤亦可加重湿热瘀毒内蕴。湿热久蕴，肝阴耗损，脾虚生化乏源，“五脏之伤，穷必及肾”，后期可见肝脾肾俱虚，气阴两虚。因此肝脾损伤在疾病进展及转归中亦尤为重要，也是本病关键病机。

2临证用药

薛师认为，本病病机虽错综复杂，正虚邪实并存，然热毒瘀结贯穿疾病始终，因此提出清化瘀毒法作为临证之际共同基本治法，再依据病机虚实多寡、兼夹主次辨证加减，灵活应用，进而提高慢性丙型肝炎辨治的准确性。

2.1清化瘀毒周老[5]认为，湿热瘀毒互结贯穿慢性肝炎病程始终，治疗关键之一是要清化瘀毒。薛师认为，丙型肝炎在治疗上首当考虑清化瘀毒，即清热解毒、凉血化瘀[6]。疫毒热邪直入血分，故重用入血分之药物，使邪热由深浅出，常以犀角地黄汤加减。现代药理研究表明，犀角地黄汤具有抑制炎症、保肝、增强免疫作用[7]，并且可改善肝纤维化，抑制病毒，疗效确切[8]。凉血化瘀药常用水牛角、赤芍、牡丹皮、丹参、紫草、大黄、鸡血藤等。活血化瘀类中药有抑制胶原纤维合成，减缓向肝硬化发展的作用[9]。清热解毒药常用板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草、败酱草、土茯苓、老鹳草、蚤休、垂盆草等，另酌加半枝莲、田基黄、茯苓、车前草、茵陈、海金沙等清热化湿之品，据湿热偏重不同，选药有所偏重。解毒凉血药物多寒凉，正所谓“凡用清凉，须防冰伏，必佐活血疏畅，恐凝滞气血”。本法将偏于苦寒的清热解毒药与偏于辛温的活血化瘀药并用，可防止前者独用而有“血得寒则凝”之弊，薛师亦或配伍少许干姜、桂枝等温通之品，以防血凝。苦寒败胃，可酌加党参、黄芪、炒白术等健脾益气之品。疾病后期湿热瘀毒久羁，久病瘀毒成癥，应据证适时配伍如莪术、鸡血藤、山慈菇、八月札等化瘀消癥之品。

2.2调养肝脾本病病位主要在肝脾，病久见肝失疏泄，脾失健运，肝脾两伤，因此调肝扶正、益气健脾也是本病治疗的重要环节[10]。疫毒侵入肝脏，导致肝郁气滞，乘脾犯胃，肝郁脾虚多见[11]。临证常以四逆散、逍遥散加减。所谓调肝，其意有二。1)疏肝解郁：湿热疫毒阻滞肝络，肝气郁滞，用醋柴胡、制香附、青皮、枳实、木香、佛手、郁金等行气疏肝。理气之品多性温，疏泄太过易耗气伤阴，故薛师运用醋柴胡、青皮多不超过6 g。2)滋补肝体：热毒内蕴，阴血耗伤，肝体失养，肝体阴而用阳，故常用枸杞子、白芍、当归、酸枣仁等补益肝阴肝血之品配伍醋柴胡、制香附，使疏泄柔养并举。木能乘土，治疗肝病时，应当先实其脾气，以免肝邪犯脾[12]。肝郁气滞，脾失健运，湿邪久蕴，伤及脾阳，脾气受损[13]，故调肝不忘治脾。治脾其意亦有二。1)益气健脾：脾虚运化水液不及，助湿生痰，常以四君子汤加减，如党参、炒白术、茯苓、炒山药、炙甘草等益气健脾。2)醒脾助运：脾为湿土之脏，喜燥而恶湿，喜暖而爱芳香，故薛师喜用砂仁、寇仁、厚朴花、紫苏梗、苍术等芳香之品，助脾醒胃，使正气得畅，湿邪自除。《素问·平人气象论》谓：“平人之常气秉于胃。胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”薛师在临证中注重时时顾护胃气，遵仲景之“姜、枣、草”，常嘱托患者另备生姜或大枣，顾护胃气。

2.3扶正祛邪正气亏虚是慢丙肝日久难愈的关键，其本质为“正虚邪恋”[14]，因此扶正即祛邪。薛师运用补法较谨慎，认为本病以湿热瘀毒为患，虚实错杂，纯虚者少，治宜清化瘀毒为主，不可过早益气养阴扶正，以防闭门留寇，邪恋不去，病情缠绵。病情迁延则会因气郁、湿热化火而伤阴[15]，若见乏力消瘦、动则汗出、心烦口干、头晕目涩、舌质红或淡红或紫暗、苔少、脉细涩或细等气阴亏虚之象，常以四君子汤合沙参麦冬汤加减，如党参、白术、茯苓、麦冬、玉竹、南北沙参等。若见腰膝酸软、两目干涩、视物模糊、头晕耳鸣、失眠多梦、舌红少苔、脉细数等肝肾阴虚之象，常以滋水清肝饮加减，如当归、白芍、山茱萸、桑寄生、杜仲、牡丹皮、栀子等。肝肾阴虚常与湿热瘀毒未尽、肝脾血瘀等证兼见，应扶正与祛邪并用，酌加白花蛇舌草、败酱草、土茯苓、牡丹皮、土鳖虫、莪术等解毒化瘀药物。使滋养肝肾与清化瘀毒并重，即“养阴清化”。

3病案举例

孙某，男，74岁，2014年1月13日初诊。1991年行胃切除术，否认输血史。2013年发现丙肝感染，HCV-RNA 5．4×106IU/mL。干扰素治疗效果不佳，遂寻薛师诊治。就诊时：口苦，乏力不甚，纳寐可，稍有怯冷，手掌殷红，舌苔薄黄微腻、质红有裂，脉细弦。辨证属湿热瘀毒内阻，兼有阴虚，治拟清化瘀毒，佐以养阴。处方：水牛角10 g，赤芍、白芍各15 g，生地黄10 g，牡丹皮、丹参各10 g，板蓝根30 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，木香10 g，八月札10 g，黄芪15 g，炒白术15 g，炒山药30 g，制黄精15 g ，五味子10 g，熟地黄10 g。2诊:药后尚可，大便偏溏，间有腹胀，纳可，舌红苔薄，脉弦滑。原法继治，前方出入：去半枝莲、熟地黄，加川芎10 g，焦山楂、神曲、麦芽各15 g，北沙参10 g，炒白术改20 g，黄精改20 g，生黄芪改炙黄芪15 g。3诊：乏力显，夜寐易醒，纳谷一般，大便欠实，口干口苦，舌苔薄黄，脉细弦。原方去熟地黄、板蓝根、半枝莲，加党参15 g，夜交藤30 g，砂仁(后下)4 g ，焦山楂、神曲、麦芽各15 g。黄芪改30 g，制黄精改20 g。后一直门诊口服中药，病毒定量明显下降，肝功能基本正常，症情控制尚平稳。

按：慢丙肝病程反复，病理特点主要为疫毒外侵，正气亏虚，毒瘀互结，其病理性质则为邪实正虚[16]，久病可有脾虚、阴伤之象。薛师认为，本例患者虽年事已高，结合症状及舌脉，气虚不显，以湿热瘀毒之邪实为主，兼有阴伤，治以犀角地黄汤加清热解毒之品清化瘀毒为主。薛师喜用白花蛇舌草，现代药理研究亦证明白花蛇舌草能有效地清除被肝炎病毒侵害的肝细胞[17]。后几次就诊症见脾虚、阴伤之象显，遂加入了党参、黄芪、砂仁、焦楂曲健脾醒脾，黄精、北沙参益气养阴。由于益气养阴与化瘀解毒并进，调整了患者的免疫机能，控制了丙肝病毒的复制。

4小结

薛师认为本病虚实夹杂、本虚标实，宜抓住病机关键，以化瘀解毒、调养肝脾为治疗大法，辨病与辨证相结合，可取得较好的临床疗效。在本病治疗上，薛师提出几点注意：1)分清祛邪扶正主次； 2)重视调补脾胃；3)强调中医的调摄法，即对每位患者详加交待饮食、起居、情志、四时调养宜忌等，尤其在饮食、情志方面，饮食不当、情志不舒可加重病理因素的产生，因此有效的调摄法往往事半功倍。

参考文献：

[1]杜正光,赵文霞.慢性丙型病毒性肝炎中西医诊治研究[J].河南中医,2011,31(3):240-242.

[2]江宇泳,王融冰.慢性丙型肝炎的中西医治疗[J].传染病信息,2010,23(5):263-265.

[3]孙晓琦,薛博瑜.从瘀毒论治慢性丙型病毒性肝炎[J].四川中医,2011,29(1):27-28.

[4]薛博瑜.难治性慢性丙型肝炎的中医辨证论治[J].南京中医药大学学报,2015,31(1):1-3.

[5]叶放.周仲瑛教授辩证论治慢性肝炎的经验特色[J].中华中医药杂志,2005,20(10):604-606.

[6]李燚光,华忠.薛博瑜教授运用犀角地黄汤合四逆散治疗慢性丙型肝炎经验[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(2):192-193.

[7]张保国,程铁峰,刘庆芳.犀角地黄汤药效研究及临床新用[J]．中成药,2009,31(12):1919-1921.

[8]高 辉,熊益群,贺劲松,等.大剂量犀角地黄汤加味治疗慢性乙型肝炎的临床研究[J].吉林中医药,2011,31(8):761-762.

[9]潘向荣,黄贵熙,周德文,等.益气补肾解毒化瘀方治疗慢性丙型肝炎肝纤维化临床研究[J].现代中西医结合杂志,2011,20(21):2607-2609.

[10]刁青蕊.薛博瑜教授治疗丙型肝炎临床经验[J].世界中西医结合杂志,2011,6(3):239-241.

[11]葛香芹.辨证治疗肝郁脾虚型慢性丙型肝炎30例[J].吉林中医药,2008,28(5):341-342.

[12]杜进军.肝病从脾论治[J].吉林中医药,2013,33(7):663-664.

[13]张雯,郑宜南．张云鹏治疗慢性丙型肝炎经验撷英[J]．上海中医药杂志,2011,45(4):1-2.

[14]聂红明,陈建杰．慢性丙型肝炎的中西医治疗现状[J]．传染病信息,2012,25(3):143-146.

[15]杜进军,刘惠武,吴鸿斌,等.疏肝养阴法在肝病治疗中的应用探讨[J].吉林中医药,2012,32(9):867-868.

[16]常占杰,李京涛,郭英君．慢性丙型肝炎的中西医研究概况[J]．陕西中医学院学报,2007,30(6):67-69.

[17]刘元杰,李瑛.白花蛇舌草在肝病中的应用[J]．江西中医药,2009,4(40):24-25.