胰腺导管内乳头状粘液肿瘤32例临床分析

王 尧，王 雷，范向军，陆玉华，王志伟，朱铭岩

（南通大学附属医院普通外科，江苏226001）

胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（intraductal papillarymucinous neoplasm，IPMN）是一种罕见的胰腺囊性肿瘤，占胰腺外分泌肿瘤的1%[1]。最近随着影像学技术的发展，IPMN的发现率有所增加，在IPMN病例中，50%是偶然发现的胰腺囊性肿块[2]。IPMN的特点是胰腺导管内分泌黏蛋白的导管上皮乳头状增殖，从而引起胰管囊性扩张。本研究收集我院普通外科2008年1月—2015年6月间收治的胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤患者32例，结合文献及临床资料对该疾病的诊治进行讨论分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 IPMN患者32例，男23例、女9例，年龄21～82岁，平均62.8岁。主要症状：上腹部肿块14例，乏力或食欲不振5例，黄疸1例，腹泻1例，无明显临床症状体检发现14例。既往史：既往有心脏病史5例，高血压病史7例，COPD史2例，糖尿病史13例。主要体征为上腹部轻压痛，16例可扪及包块，无反跳痛和肌紧张。症状发生到确诊时间为1～26 个月，平均（12.3±6.5）个月。

1.2 诊断 所有患者术前均检测血CEA和CA19-9水平，血清CA19-9值 23～108 kU/L，CEA值均正常。32例患者均进行了腹部CT检查，均有不同程度的胰管扩张，发现胰头囊实性占位11例。10例进行了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，发现十二指肠乳头增大、扩张，其中伴有消化液从扩张的乳头口流出者6例。由于IPMN术前无法明确病理诊断，易误诊为胰腺癌、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、胰腺导管癌等。其中入院时初诊为胰头癌3例、胰头囊腺癌2例、胰头占位7例。

1.3 治疗与结果 32例IPMN中主胰管型IPMN 13例（40.6%），分支管型IPMN 10例（31.3%），混合型IPMN 9例（28.1%）。所有患者均行手术治疗，包括胰十二指肠切除术16例，胰腺中段切除术加胰肠吻合术6例，胰体尾切除术3例，胰体尾切除加脾切除术7例。所有患者术前均未接受任何化疗及放疗。病理分型：13例主胰管型IPMN中，包括5例腺瘤，3例交界性肿瘤，3例原位癌，2例腺癌；10例分支管型IPMN中，包括1例腺瘤，5例交界性肿瘤，1例原位癌和3例腺癌；9例混合型IPMN中，包括1例腺瘤，3例交界性肿瘤，1例原位癌和4例腺癌。在14例恶性IPMN中，7例有淋巴结转移，5例有神经浸润，3例有血管浸润，2例门静脉侵犯。

2 讨 论

IPMN通常好发于老年男性，早期无明显特异性症状。本组患者平均年龄为62.8岁，男女比例为2.6∶1。IPMN的病理学特点为胰管不同程度的囊状扩张，胰管扩张可发生于胰管系统的任何部分，最常见的发生在胰头和钩突部，但很少在胰尾。本组19例肿瘤发生在胰头，3例发生在胰腺颈部，10例发生在胰腺体尾部。IPMN缺乏特异的临床症状，常因出现明显肿大的腹部肿物或伴有消化道症状体检时发现[3]。非特异性症状如上腹部不适，背部疼痛，消化不良等，其中消化不良与肿瘤压迫邻近器官有关。

根据上皮不典型增生和肿瘤的侵袭性，IPMN分为良性肿瘤，交界性肿瘤，非浸润性的恶性肿瘤，浸润性恶性肿瘤，非浸润性IPMN包括良性肿瘤，交界性肿瘤和没有远处转移的恶性肿瘤。本研究32例IPMN包括7例腺瘤，11例交界性肿瘤，5例原位癌和9例侵袭润性IPMN。9例侵袭润性IPMN共有7例有淋巴结转移，5例有神经浸润，3例有微血管浸润，2例有门静脉浸润。

根据覆盖上皮细胞的形态学和免疫组化，IPMN可分为胃、肠、胰胆管和嗜酸型，所有这些类型的IPMN均能同时表现出黏蛋白MUC5AC阳性。胃亚型IPMN通常表现为一个小的良性的囊性病变，具有类似于胃粘膜上皮的上皮细胞，表现出低度异型性。肠亚型IPMN具有中度-重度不典型增生的类似于肠乳头状腺瘤的柱状假复层上皮细胞，这种类型的肿瘤通常是一个大的囊性肿块，位于主胰管和分支胰管，黏蛋白MUC1在肠亚型IPMN中特异性表达。胰胆管型IPMN是类似于胆管乳头状腺瘤的重度不典型增生的原位癌。嗜酸型含有丰富的嗜酸性胞浆和圆形细胞核，呈重度不典型增生，且MUC1阳性表达。

IPMN的影像学诊断主要依赖于CT、ERCP及MRCP。在本组32例IPMN中，主胰管型IPMN13例（40.6%），分支管型IPMN 10例（31.3%），混合型IPMN 9例（28.1%）。在CT影像中，主胰管型IPMN表现为弥漫性或节段性主胰管扩张，主胰管壁有小结节状突起，增强CT可以区分导管内结节状肿瘤与管内粘液[4]。分支管型IPMN呈囊肿或多囊病变，典型的分支管道IPMN具有葡萄样的囊性病变，并伴有结节状突起。CT可明确显示IPMN在胰腺中的定位，与邻近血管和组织的位置关系，可用于术前评估肿瘤的可切除性。在IPMN的诊断中，ERCP较B超和CT优势明显，目前被视为金标准。ERCP可以发现IPMN患者十二指肠乳头增大、扩张，并伴有消化液从扩张的乳头口流出。ERCP还可以显示弥漫性或节段性的主胰管扩张，分支管型IPMN胰管的棒状或葡萄状囊性改变[5]。MRCP同样是诊断IPMN的理想方法，它不仅能准确地显示肿瘤的位置，也能评估肿瘤的性质，分类，侵袭性，为下一步治疗提高更为具体的指导。MRCP因其方便，快速，无创，更好的患者依从性而优于ERCP。

血清肿瘤标志物如甲胎蛋白，CEA和CA125，本组患者均为阴性，而CA19-9在6例病理诊断为浸润性IPMN患者中呈阳性表达。Kitagawa等[6]采用单变量分析发现，血清CA19-9水平与肝功能异常是恶性肿瘤的独立危险因素，然而，其他的研究没有发现血清CA19-9水平与IPMN恶性之间的任何联系。

手术切除是主胰管型IPMN的首选治疗方法。根据IAP指南，分支胰管型IPMN肿瘤大小＜3cm，未见肿大结节及无症状以观察为主。IPMN生长缓慢，具有低侵袭性，手术切除率非常高。即使对于伴有门静脉侵犯的IPMN，切除其肿瘤及侵犯血管后预后仍较好[7]。目前在手术方法上仍未达成共识，许多手术方法包括肿瘤局部切除术，胰十二指肠切除术，胰体尾切除术和全胰切除术均有采用，这些手术方式的选择应取决于病变的位置和肿瘤的恶性程度[8-9]，但全胰切除后对患者的生理状况造成严重影响，应慎重选择[10]。主胰管型IPMN比分支管型IPMN恶型程度较高，因此，对于主胰管型IPMN或浸润性IPMN侵犯主胰管的患者需行淋巴结清扫。手术的范围应取决于术中冰冻切片的结果，以确保手术切缘无肿瘤侵犯。

总之，IPMN通常发生在老年男性，是一种低度恶性肿瘤，可位于胰腺的任何部位。IPMN具有独特的病理学、影像学和实验室检查特点，这在本病鉴别诊断中发挥了重要作用，浸润性IPMN很难判断。目前手术切除是治疗IPMN的首选方法，积极合理的手术治疗，能有效地改善患者的预后，术后应进行长期随访。

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