阴茎癌保留大隐静脉及属支的腹股沟淋巴结清扫疗效观察

徐海飞，王小林，陈红健

（南通市肿瘤医院肿瘤外科，江苏226361）

阴茎癌保留大隐静脉及属支的腹股沟淋巴结清扫疗效观察

徐海飞，王小林*，陈红健

（南通市肿瘤医院肿瘤外科，江苏226361）

目的：分析阴茎癌淋巴结清扫术中保留大隐静脉及属支以降低术后并发症发生率的效果。方法：回顾性分析21例行保留大隐静脉及属支的双侧腹股沟改良淋巴结清扫术的阴茎癌患者临床及病理资料。结果：21例患者中17例行阴茎部分切除术，4例行阴茎全切会阴部尿道造口术。术后住院时间9～30d，平均13d，手术时间98～150min，平均130min，术中出血量150～350mL，平均200mL。21例患者共行42侧淋巴结清扫，每侧清除淋巴结数目为2～19枚，平均12枚。21例均成功保留大隐静脉，其中保留3支属支及以上的14例，能够保留全部5根属支的仅有2例。共发生并发症9例，其中淋巴漏1例、切口感染2例、皮缘坏死1例、阴囊水肿5例，术后均好转。结论：对阴茎癌患者在腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉及属支，能够保证淋巴结清扫的效果，并发症少见，有助于提高治疗效果。

阴茎癌；改良淋巴结清扫术；保留大隐静脉

阴茎癌是临床较为少见的一种恶性肿瘤，近年来其发病率明显降低。阴茎癌的主要转移途径是淋巴转移，腹股沟淋巴结为其常见转移部位，进一步可转移至盆腔、髂血管旁淋巴结。腹股沟淋巴结是否转移是判断阴茎癌患者预后的最重要指标［1］，腹股沟淋巴结清扫能够提高患者的生存率，但多数患者在淋巴结清扫后出现了各种并发症，严重影响患者术后的恢复及生活质量。腹股沟淋巴结清扫常见的并发症主要为静脉炎、伤口感染、皮瓣坏死、阴囊及下肢的淋巴水肿等，给患者带来巨大痛苦。我科2009年1月—2013年12月对21例阴茎癌患者施行保留大隐静脉属支的改良腹股沟淋巴结清扫术，取得满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料21例患者均经原发灶活检病理确诊阴茎癌，年龄46～72岁，平均54.3岁。所有患者术前均经临床分期评估，包括原发灶评估，腹股沟淋巴结触诊，腹股沟、盆腔及下腹部CT、B超及胸片检查，均未发现远处转移。同时或二期行双侧保留大隐静脉及属支的腹股沟淋巴结清扫术。术后每6个月随访1次，随访至2014年12月。

1.2手术方式21例患者中17例行阴茎部分切除术，4例行阴茎全切会阴部尿道造口术。参照欧洲泌尿外科阴茎癌诊疗指南的推荐，行改良腹股沟淋巴结清扫，范围为腹股沟韧带、内收肌、股四头肌内侧缘，基底面的股动静脉，在此基础上，在外侧缘和下缘减少1～2cm范围。术中注意保留完整阔筋膜和大隐静脉，尽可能地注意保留大隐静脉的属支：腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内浅静脉、股外浅静脉、旋髂浅静脉。于缝匠肌内侧游离出大隐静脉，将大隐静脉主干及其分支周围的脂肪和淋巴组织用组织剪以锐性方式仔细地分离并切除，使大隐静脉主干及其分支得以完整保留。两侧清扫区域各放置一根负压球引流管，持续负压吸引。术区不加压包扎，注意检查局部皮肤血供情况。

2　结　果

2.1临床病理特征21例患者共完成42侧腹股沟淋巴结清扫，每侧清除淋巴结数目为2～19枚，平均12枚。术后病理按照AJCC2009 TNM分期分为T08例，T17例，T25例，T31例；N013例，N14例，N23例，N31例。术后住院时间9～30d，平均13d，手术时间98～150min，平均130min，术中出血量 150～350mL，平均200 mL。21例均能保留大隐静脉，大隐静脉属支能成功保留3支及以上的14例，4支属支及以上的6例，能够保留全部5根属支的仅有2例。

2.2术后并发症发生情况共发生并发症9例，主要为近期并发症，其中淋巴漏1例（2.4%），局部穿刺抽液后自愈；切口愈合不良3例，其中切口感染2例（4.8%），皮缘坏死1例（2.4%），经修剪坏死皮缘，切口每日换药，抗感染治疗后切口均愈合良好；阴囊水肿5例（11.9%），未予特殊处理，8～12个月后水肿消退。随访期间，未发现下肢深静脉血栓及下肢水肿，无因手术引起下肢运动障碍病例。

3　讨　论

阴茎癌是阴茎最常见的恶性肿瘤，随着生活水平的提高及卫生习惯的改变，其发病率明显下降。腹股沟淋巴结是否转移是判断阴茎癌患者预后最重要的指标，Breen等［2］研究发现，淋巴结无转移的阴茎癌患者10年疾病相关存活率达到100%，而有转移患者仅57%。腹股沟淋巴结传统根治性切除范围大致为：上缘从外环到髂前上棘，外缘为髂前上棘下沿20cm，内缘从耻骨结节下沿15cm。解剖大隐静脉，切除股血管前的组织，随后将缝匠肌进覆盖至血管前的创面［3］。传统的阴茎癌根治性腹股沟淋巴结清扫术的目的是清除所有肿大可触及的淋巴结，清除手术区域内的淋巴结及淋巴管系统、脂肪组织，尽量避免损伤周围的血管神经及筋膜组织。这样浅部及深部淋巴结能够完全切除。根治性切除术后相应的并发症也随之而来，诸如切口感染、皮肤坏死、血肿和严重的淋巴水肿等［4-5］，最佳皮肤处理及仔细的皮瓣解剖是预防并发症最重要的措施之一。

Catalona等［6］1988年提出了改良根治性腹股沟淋巴结清扫术，通过解剖发现腹股沟大部分淋巴结位于大隐静脉汇入股静脉处的内上区，进而提出一种改良术式，主要包括缩短皮肤切口，避免清扫股动脉外侧和卵圆窝底部淋巴结，保留大隐静脉并避免缝匠肌离断移位。与根治性清扫相比，改良根治能够减少术后并发症的发生，皮瓣坏死发生率（2.5% vs8.6%），淋巴水肿发生率（3.4%vs22.4%），深静脉血栓（0vs12%）均有明显下降。早期和晚期并发症的发生率为6.8%和3.4%（vs41.1%和43.1%，根治性淋巴结清扫术）［7］也有明显下降。本研究中早期手术并发症包括切口感染率4.8%，皮肤坏死发生率2.4%，与根治性淋巴结清扫术的并发症相比，发生率下降。通过换药、抗感染等处理，最终无切口愈合不良。本研究出现1例淋巴漏，抽液等处理后好转。晚期术后无下肢水肿，无皮瓣坏死、深静脉血栓和下肢运动障碍并发症。

大隐静脉回流下肢血液，在足内侧起自足背静脉弓，当大隐静脉术中损伤后，引起下肢静脉回流障碍，便会出现下肢水肿。腹壁浅静脉属支起自脐以下腹前壁，旋髂浅静脉起自髂前上棘附近，阴部外浅静脉，起自外生殖器，上述三支浅静脉均由股动脉发出的同名动脉伴行。股内侧浅静脉起自股内侧，股外侧浅静脉起自股外侧。以上大隐静脉的5根属支注入大隐静脉的形式有多种，相互间还有侧支吻合。本研究21例大隐静脉均成功保留，在妇科外阴癌腹股沟淋巴结清扫时保留大隐静脉，较大隐静脉结扎组明显减少了术后并发症的发生机会［8］（56%vs23%；P＜0.001）。本组研究能保留大隐静脉3根属支以上的有14例，4根属支以上的有6例，能够全部保留5根属支的仅2例，为了保证清扫范围，术中对于阻碍操作的静脉属支需要个别结扎。吴学振等［9］在行腹股沟淋巴结清扫时，保留阴部外浅静脉，阴部外浅静脉的治疗组阴囊水肿的发生率13.3%（8/60），本文报道阴囊水肿发生率为11.9%（5/42），与文献报道类似。阴囊水肿的5例患者中，有4例患者的阴部外浅静脉未能保留，可能是引起阴囊水肿的重要原因。保留大隐静脉及属支能够减少并发症，但属支保留与具体并发症的减少间的关系需要进一步研究。

本研究患者术后的平均住院时间是13d，手术时间130min，术中出血量200mL，文献报道［9-10］传统根治手术术后平均住院时间14d，手术时间为198min，出血量200～350mL，与文献报道相比，并未因保留大隐静脉属支增加手术难度，延长手术时间，但术后并发症较少见，无影响较大的远期并发症发生。通过多例手术实践，游离大隐静脉主干及其分支周围的脂肪组织时，不能钝性剥离，应仔细分离脂肪筋膜组织，暴露属支后用血管剪刀锐性分离，以免损伤血管。

综上所述，我们认为保留大隐静脉及属支的腹股沟淋巴结清扫术保证了局部血液供应，改善局部血液循环。同时能够达到淋巴结清扫的效果，并发症少见，保证手术质量和疗效。

［1］Burgers JK，Badalament RA，Drago JR.Penile cancer.Clinical presentation，diagnosis，and staging［J］.Urol Clin North Am，1992，19（2）：247-256.

［2］Breen KJ，O’connor KM，Power DG，et al.Penile cancer--Guideline adherence produces optimum results［J］.Surgeon，2015，13（4）：200-206.

［3］Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，et al.Campbell-Walsh urology［M］.9th ed.PA:Saunders Elsevier，2007.

［4］Horenblas S.Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis.Part 2:the role and technique of lymph node dissection［J］.BJU Int，2001，88（5）：473-483.

［5］Gopman JM，Djajadiningrat RS，Baumgarten AS，et al.Predicting postoperative complications of inguinal lymph node dissection for penile cancer in an international multicentre cohort［J］.BJU Int，2015，116（2）：196-201.

［6］Catalona WJ.Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results［J］.J Urol，1988，140（2）：306-310.

［7］Bouchot O，Rigaud J，Maillet F，et al.Morbidity of inguinal lymphadenectomy for invasive penile carcinoma［J］.Eur Urol，2004，45（6）：761-766.

［8］Zhang SH，Sood AK，Sorosky JI，et al.Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva［J］.Cancer，2000，89（7）：1520-1525.

［9］吴学振，周权，邹利文，等.减少阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术并发症的临床技巧研究（附30例报告）［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2013，5（1）：28-31.

［10］瞿全新，齐应辰，糜若然.外阴癌双侧腹股沟淋巴结切除保留大隐静脉主干及其分支的术式探讨［J］.天津医药，1999，27（11）：691-692.

R737.27

B

1006-2440（2015）06-0614-03

2015-10-17

王小林，E-mail：wyc2010@aliyun.com