动脉栓塞术在剖宫产子宫瘢痕妊娠治疗中的应用

张　勤，瞿　斌，张锦云，丁易钤

（南通市妇幼保健院，江苏226018）

动脉栓塞术在剖宫产子宫瘢痕妊娠治疗中的应用

张勤，瞿斌，张锦云，丁易钤

（南通市妇幼保健院，江苏226018）

目的：评价子宫动脉栓塞术（UAE术）在剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）治疗中的安全性和有效性。方法：经临床及阴道B超证实为剖宫产术后瘢痕妊娠准备行流产术的患者71例，采用改良Seldinger技术，经皮股动脉穿刺后，超选至子宫动脉水平部，造影证实后用甲氨蝶呤（MTX）40mg和明胶海绵颗粒分别缓慢注入及栓塞，术后72小时内在超声引导下行清宫术。结果：52例先行介入治疗，术后72小时清宫，术中出血10～100mL，平均28mL。因流产术中大出血行急诊UAE治疗19例，术后阴道流血明显减少及止血，术后清宫时仅有少量出血（＜50mL）。71例经介入治疗后的患者全部治愈。结论：介入治疗CSP方法简单，安全有效，能保留子宫及生育功能，具有很好的临床实用价值，值得推广。

剖宫产子宫瘢痕妊娠；介入治疗；超声检查

剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于子宫下段既往子宫切口的瘢痕上，以往治疗多使用药物杀胚、宫腔镜下取胚、经阴道手术取胚等方式，治疗失败率高，不良反应多，周期长，术中容易出现难治性大出血，部分患者最终需切除子宫，继而丧失生育功能。近年来介入治疗技术的迅速发展使子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）成为治疗CSP的首选方法。本文回顾分析我院2005年12月—2013年4月经子宫动脉栓塞术治疗71例剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床资料，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料经临床及阴道B超证实为剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）行流产术患者71例，年龄22～46岁，平均（33.4±5.7）岁。孕周4～8周，平均5.6周。孕次1～5次，平均（3.0±0.8）次。产次0～4次，平均（1.2±0.6）次。本次妊娠距上次剖宫产1～15年，平均6.0±2.2年。其中阴道流血8～30天40例，下腹部不适12例。血β-HCG均有不同程度升高，范围为1 200～60 520mIU/L，平均24 528.0±4 020.3mIU/L。

1.2诊断标准根据患者的停经史，既往有剖宫产术史及临床症状，结合血β-HCG，经阴道超声检查确诊。超声诊断CSP的标准：宫腔内无孕囊；宫颈管无妊娠囊；子宫前壁峡部见妊娠囊；妊娠囊和膀胱间见子宫肌层变薄；子宫前壁肌层连续性中断。

1.3治疗方法术前作血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图等辅助检查，术前签署知情同意书。常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术股动脉穿刺。透视下将5F RUC导管头端拉入髂总动脉造影，减影后了解有无髂外系统异位供血及子宫动脉开口、走行情况。在导丝引导下超选至双侧子宫动脉水平部，缓慢注入甲氨蝶呤40mg后用明胶海绵颗粒栓塞，栓塞完全的标志是子宫动脉主干呈“残根状”。如发现有髂外动脉腹壁支供血，则需用微导管超选栓塞。

2　结　果

2.1治疗效果71例CSP病例均行UAE，DSA均表现为子宫动脉增粗，分支增多，相当于切口部位浓染，栓塞后双侧子宫动脉远端主干闭塞。52例先行介入治疗，术后72小时清宫，术中出血10～100mL，平均28mL。人流术中大出血19例，使用UAE治疗活动出血停止。无论先流产后介入治疗还是先介入后流产，71例经介入治疗后的患者全部治愈。术中双侧髂总动脉造影，发现3例存在髂外动脉腹壁支子宫瘢痕供血分支，均超选栓塞成功。所有患者复查血β-HCG，均在清宫术后7～28天内恢复正常，随访所有病例均有正常的月经，且月经量较前无明显变化。2.2并发症及不良反应31例出现不同程度的下腹痛，予以对症处理后腹痛消失，6例出现臀部疼痛，5例发生发热，经对症处理后均消失。因流产术中大出血行急诊UAE治疗19例，术后阴道流血明显减少及止血，术后清宫时仅有少量出血（＜50mL）；术后动态监测血β-HCG呈进行性下降，UAE后阴道出血得到有效控制。

3　讨　论

CSP是指受精卵着床于既往剖宫产术后瘢痕处的异位妊娠，可致胎盘植入、子宫破裂，甚至孕产妇死亡，是剖宫产术后远期的严重并发症［1］。由于该病过去罕见，发病隐匿，临床医生认识不足，早期易误诊。近年来随着剖宫产率的增加，该病变比较常见，然而CSP的确切病因和发病机制不明确，若剖宫产术后，子宫切口愈合不良，形成宽大瘢痕，更容易成为受精卵着床的危险区［2］。这种受精卵发育成孕囊，其血供是由瘢痕愈合时再生血管来完成，这种再生瘢痕血管不会像正常子宫肌层中螺旋动脉在孕囊刮除时会收缩、子宫肌层因刺激而收缩压迫螺旋动脉达到止血作用，CSP在孕囊刮除后因瘢痕血管及肌层不能有效收缩，发生大出血［3］。从本组71例病例资料回顾性分析中发现，先行人流术大出血（出血量＞400mL）19例，临床上采用止血，纱布填塞等措施均无效，其中2例发生休克，纠正休克的同时，予以急诊介入UAE止血。我们认为由于剖宫产后瘢痕妊娠的生长部位特殊，可能是滋养细胞植入肌层，清宫时导致了大出血的发生。有了2例大出血休克的教训之后，我们对CSP病例均常规先行UAE，未再有清宫大出血的情况发生。凡有剖宫产史的患者再次妊娠，先行超声检查，后常规UAE，从而避免盲目的人工流产导致大出血。

关于UAE术后清宫术时间选择，UAE后妊娠物已缺血坏死，采用明胶海绵栓塞后迅速引起血小板聚集，形成血栓，一般于2～3周开始吸收，联合MTX的杀胚作用在24小时内达到高峰，3～4天后作用完全，因此栓塞24～72小时为最佳的清宫时机，此时既能去除妊娠物，又能减少出血，血β-HCG迅速下降。本组病例均在UAE术后3天清宫，均未出现大出血。

CSP在临床表现方面与其他异位妊娠比较，无特异性，血β-HCG轻、中度升高，孕酮低值，停经大约40天，出现不规则少量阴道出血等，B超检查为确诊方法，其特征性改变为子宫峡部前壁混合性包块，下段肌层变薄，连续性中断。随着B超的广泛应用和技术的不断提高，特别是阴道三维多普勒超声广泛应用以来，大大提高了CSP的诊断准确率。

UAE的并发症为栓塞后综合征，是指栓塞后一定时间内因缺血而引起的一系列反应，临床上主要表现为腹痛、发热、臀部疼痛等，经对症处理后1周内均能缓解并消失。本组71例UAE患者中，出现下腹痛31例（43.66%），可能是栓塞后子宫短时大量缺血引起；臀部疼痛6例（8.4%），可能是栓塞剂反流进入臀上动脉引起；发热5例（7.0%），可能与明胶海绵颗粒的吸收有关。所有并发症经对症处理1周后症状均消失。由于盆腔器官的特殊性，子宫动脉栓塞后，子宫可以通过其他侧枝循环来供血。而明胶海绵颗粒进入血管后引起血小板凝聚，形成血栓，从末梢栓塞到主干，不破坏毛细血管网。明胶海绵颗粒10～15天又可以完全吸收，所以双侧子宫动脉栓塞后不会造成子宫的缺血坏死，不良反应的程度较轻。本组病例并未出现卵巢功能减退及闭经的情况，说明UAE治疗CSP是安全有效的。

CSP目前尚无规范化统一治疗方案出台。传统治疗主要是杀死胚胎，排出孕囊，保留患者生育功能，盲目刮宫是治疗的禁忌之一［4］。本组病例UAE特点：（1）所有先行UAE治疗的病例，清宫后大出血率为零，而人流时大出血再行UAE术的治愈率也为100%；（2）发现髂外动脉腹壁支子宫瘢痕供血分支存在3例，在髂总动脉造影时并没有引起足够的重视，术后回病房后阴道仍有大量流血，再次进行造影检查，用微导管超选栓塞髂外动脉腹壁支后，阴道出血停止，术后继续观察半小时，经临床检查止血后方离开DSA室。（3）UAE术后起效快，栓塞阻断妊娠物的大部分血供，使妊娠物发生变性、坏死，杀死妊娠囊的作用迅速有效，可缩短治疗周期，减少住院时间。（4）介入术后可以明显减少清宫术中的出血，并可预防妊娠囊或子宫破裂所致的致命性大出血，降低了清宫术的难度和风险，避免切除子宫，保留了生育功能。（5）特别要注意的是栓塞之前要先行髂内髂外动脉的造影，以了解有无子宫动脉外的异常供血，如有应行超选并栓塞。（6）子宫的供血发自髂内动脉的子宫动脉，子宫动脉呈螺旋状分布于子宫内，因此瘢痕妊娠的血供均来源于子宫动脉，本组病例双侧子宫动脉分别注入40mg的MTX，MTX注入后可杀死胚胎，超选栓塞子宫动脉能阻断胚胎的血供，本组病例选择用明胶海绵颗粒，明胶海绵颗粒的优点是可被吸收，止血效果好，质软，使用方便，被栓塞血管可复通，不会出现盆腔脏器的坏死。通过栓塞使妊娠物缺血缺氧坏死，化疗药动脉灌注后栓塞，局部药物浓度高，双重作用使妊娠物杀死更迅速有效，可以缩短治疗的周期。本组52例先行介入治疗的病例均在介入后72小时行清宫术，无1例大出血。

综上所述，要减少CSP处理中的意外，首先要降低剖宫产率，其次要充分认识CSP，提高警惕，早期诊断有助于及时处理，减少危及生命并发症的发生，并能够保留生育功能［5］，经阴道超声可早期明确诊断，对于诊断困难的可以辅助MRI、宫腔镜等有效的辅助手段明确诊断。本组病例充分说明介入治疗是CSP治疗中的首选方法，安全有效，能保留子宫，保留生育功能，具有很好的临床使用价值，值得推广应用。

［1］Seow KL，Lin YH.Cesarean scar pregnancy:issues in management［J］.Urtrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

［2］Chattopadhyay SH，Sharbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section［J］.Eur J Obstet Gynecol reprod Boil，1993，52（3）：151-156.

［3］Tan G，Chong YS，Biswas A.Caesarean scar pregnancy:a diagnosis to consider carefully in patients with risk factors［J］. Ann Acad Med Singapore，2005，34（2）：216-219.

［4］Bhatia K，Bentick B.Intamural molar pregnancy:a case report［J］.J Repord Med，2004，49（8）：689-692.

［5］张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45（9）：664-668.

［6］周慷，李晓光，金征宇，等.清宫术前子宫动脉化疗栓塞术治疗瘢痕妊娠的疗效分析［J］.介入放射学杂志，2012，21 （3）：190-193.

R815

B

1006-2440（2015）06-0627-03

2015-09-12