胃肠道肿瘤术后非计划再手术27例临床分析

张小磊，徐海飞，江晓晖，周益龙，张一心

（南通市肿瘤医院1普外科；2肝胆科，江苏226361）

胃肠道肿瘤是全球常见的恶性肿瘤，胃癌、大肠癌的发病率在全球常见恶性肿瘤中排第2、4位，在中国的发病率居恶性肿瘤第2、5位[1]。胃肠道肿瘤目前主要的治疗手段仍是手术，然而手术成功与否、初次手术后的再手术率都与患者的预后息息相关，曾有报道称非计划再手术增加了大肠癌患者的术后复发率[2]。非计划再手术不仅使患者增加痛苦、住院时间延长、费用增加，甚至增加了患者围手术期的死亡率[3]。所以通过对胃肠道肿瘤术后非计划再手术情况进行分析，探讨原因并且针对性加强预防至关重要。本研究回顾性分析了我院2012年1月—2015年6月胃肠道肿瘤手术患者3533例术后行非计划再手术的27例患者的临床资料，结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 胃肠道肿瘤手术患者3 533例中非计划再手术27例，男17例，女10例，平均年龄63.0±10.4岁。包括胃肿瘤9例（胃癌7例，残胃癌1例，胃间质瘤1例），小肠肿瘤3例（十二指肠腺癌1例，空肠间质瘤1例，空肠间质瘤穿孔1例），结肠肿瘤4例（结肠癌3例，回盲部淋巴瘤伴梗阻1例），直肠肿瘤11例（直肠癌9例，直肠癌术后复发1例，直肠癌伴肠穿孔1例）。

1.2 结果 3 533例胃肠道肿瘤手术患者，再手术27例，再手术率为0.76%。27例再手术患者中，初次手术为急诊手术3例（11.11%），择期或限期手术24例（88.89%）。本组患者再次手术与初次手术平均间隔5.51±7.74天，平均住院天数28.67±14.30天，平均住院费用65 547.48±31 731.08元。27例再手术患者中，21例经再手术及对症治疗后治愈出院，5例放弃治疗自动出院回当地治疗，1例初次手术后出现吻合口出血，再手术止血失败，最终因DIC及全身多器官功能衰竭而死亡。

1.3 再手术的原因、处理方式及预后 （1）出血14例（51.9%），其中吻合口出血4例，创面渗血9例，戳卡孔渗血1例，经剖腹探查止血，与肿瘤手术间隔时间为5h～14d，12例治愈出院，1例吻合口出血缝合加强后出现吻合口瘘，最终因腹腔感染放弃治疗出院，1例吻合口出血，再手术止血失败，最终因DIC及全身多器官功能衰竭而死亡。（2）胃肠道瘘4例（14.8%），其中直肠低位吻合出现瘘3例，胃手术毕I式吻合出现胃十二指肠吻合口瘘1例。直肠吻合口瘘行末端回肠造口术2例，行横结肠造口术1例，胃十二指肠瘘行吻合口修补+腹腔引流术1例，与肿瘤手术间隔时间为12h～33d，3例治愈出院，1例因严重腹腔感染放弃治疗出院。（3）脏器副损伤4例（14.8%），其中结肠手术中损伤输尿管2例，胃手术中损伤胆总管1例，术中分离粘连致小肠瘘1例。输尿管损伤行开腹置入双“J管”，胆管损伤行胆囊切除+胆总管T型管引流，小肠瘘行腹腔冲洗+小肠造瘘术。与肿瘤手术间隔时间为1～6d，治愈出院3例，小肠瘘再手术术后出现多发小肠瘘，最终家属放弃治疗出院1例。（4）切口裂开3例（11.1%），其中因患者高龄、营养状况差2例，术后肺部感染剧烈咳嗽导致1例。行清创缝合+减张缝合术，与肿瘤手术间隔时间为7～16d，经换药后治愈出院2例，出现切口感染家属要求出院至当地治疗后痊愈1例。（5）因直肠Mile术后盆底腹膜未关闭，致小肠粘连成角发生肠梗阻1例（3.7%），于肿瘤手术后8d行肠粘连松解术得以治愈。（6）因直肠癌术中见肿瘤侵犯周围组织，行横结肠造口术致术后肿瘤破裂穿孔1例（3.7%），于肿瘤手术后4d行肿瘤姑息切除，但因盆腔感染放弃治疗出院。

2 讨 论

再手术分为计划再手术和非计划再手术，前者指特殊病情需要而采用的计划性分期手术，后者指初次手术后再次实施的非计划中的手术，以治疗或消除初次手术后出现的并发症为主，此类手术多属于紧急性的、补救性的手术[4]。腹部胃肠道手术术后早期常见的并发症包括腹腔感染、消化道瘘、消化道和腹腔内大出血、胃肠道运动障碍和伤口延期愈合等[5]。此类并发症大多数经非手术治疗可治愈，少数经非手术保守治疗无效则需再次手术治疗。本院2012年1月-2015年6月胃肠道肿瘤手术再手术率为0.76%，与Pessaux等[6]报道的0.68%相似。在临床工作中不时会遇到非计划再手术，因此探讨了解其发生的原因，寻找防治措施，是降低胃肠道肿瘤术后的再手术率关键。

2.1 腹腔出血 本组因出血再手术者14例，分析原因有吻合口断端止血不良、吻合器压榨成形时间不足、超声刀使用次数过多、血管结扎线或结扎钉脱落、血管热损伤、消化液或感染灶腐蚀血管出血等。术前需有充分的术前准备，改善患者营养状况，纠正凝血功能；术中分离创面要精细，避免动作粗暴；合理使用吻合器、电刀、超声刀等，分离组织时需考虑电刀、超声刀的热辐射效应，避免形成假性小血管瘤，若发现超声刀止血效果欠佳，应及时更换；术毕创面、腔镜手术各戳卡孔严密止血；术后生命体征及引流液的密切观察；合理的抗生素使用可避免感染灶扩大腐蚀血管引起出血。术后通过生命体征的监测、引流液颜色的观察及血红蛋白的检查判断有无出血，若生命体征平稳且出血量少，可采用补充血容量、应用止血药等措施，若短时间内出血量较大，出现休克征兆应及时剖腹探查止血。本组中1例患者因胃癌术后吻合口出血而行剖腹探查止血失败，消化液外漏腐蚀创面引起腹腔广泛出血致DIC及全身多器官功能衰竭而死，有研究表明消化液腐蚀造成的出血其死亡率为20%～50%[7]。

2.2 胃肠道瘘 胃肠道术后吻合口瘘是术后早期严重的并发症，是导致患者腹腔内感染及围手术期死亡的最主要原因，甚至影响患者的长期生存率[8]。本组4例患者因吻合口瘘行再手术治疗。分析其原因有患者高龄、合并基础疾病（如营养不良、糖尿病、肺部疾病、贫血等）、肿瘤病期偏晚、直肠低位吻合、吻合口存在张力及缺少血供、手术医师吻合经验欠缺等。胃肠道手术前需有充分的术前准备，改善患者营养状况，治疗各项基础疾病。术中需严格无菌操作，注意保护预吻合部位的血供，并且保证吻合口的张力松弛。有证据表明吻合器的使用能够降低吻合口瘘的发生[9]，选择合适尺寸的吻合器、合理的吻合方式均能降低吻合口瘘的发生。若直肠低位吻合时术者觉吻合不可靠可行预防性造口，避免再手术给患者带来的危害。合理且通畅的引流，术后的营养支持均是避免吻合口瘘发生的重要措施。通过调整引流管充分引流或黎氏双套管持续负吸冲洗是治疗吻合口瘘的重要手段。若患者一般情况较好，可通过充分引流、营养支持及抗生素的使用来保守治疗，若患者症状持续加重，且有出现感染性休克的可能则需开腹手术治疗。然而即使开腹手术也不能盲目修补瘘口，此时手术目的是在瘘口周围建立充分有效的引流，清除腹盆腔内积聚的肠液、胆汁或胰液等，减少毒素的吸收及避免消化液对周围肠管和组织的腐蚀。

2.3 脏器副损伤 胃肠道手术常见的副损伤脏器有胆管、脾脏、输尿管、膀胱等，本组因脏器副损伤而再次手术者共4例，其中输尿管损伤2例，胆管损伤1例，小肠瘘1例。输尿管损伤特别容易发生于结直肠手术，特别是腹腔镜结直肠手术中，有报道称其发生率约为0.28%[10]。在腹部输尿管前面有结肠系膜血管跨过，游离肠管或者离断血管时容易损伤。在盆腔内，输尿管沿盆壁向下走形，在离断直肠侧韧带、分离Denonvilliers筋膜时有可能损伤输尿管。此外，当肿瘤较大、侵犯输尿管或有炎性粘连时，手术也易损伤输尿管。本研究中2例输尿管损伤系术者初行腔镜手术，处于学习起步阶段，腔镜操作技术不熟练，镜下解剖层次不清，在游离肠系膜下血管时层次过深误伤输尿管。为避免输尿管损伤，术者需掌握输尿管的解剖走形，沿Toldt筋膜间隙行走，切勿盲目大块钳夹和缝扎，必要时可显露输尿管，但也需避免输尿管完全从后腹膜分离，以免输尿管发生缺血坏死。若术前怀疑肿瘤与输尿管有侵犯或粘连时，可于术中逆行放置输尿管导管。若术中怀疑输尿管损伤，需及时修补，行输尿管端端吻合，或输尿管膀胱再植，同时置入双“J”管，1～2月后取出。若术后发现输尿管损伤，处理方法有经膀胱镜逆行插管，若插管失败则需开腹手术治疗，行输尿管修补或吻合，同时置入双“J”管[11]。胆管损伤大多发生于胃部手术及十二指肠手术中，尤其是胃癌根治术中清扫第12组淋巴结时易误伤肝外胆管。本研究1例胆道损伤系清扫肝十二指肠韧带淋巴结时损伤胆总管，术后引流管引出胆汁，于术后第1天再次手术治疗，切除胆囊并于胆管破口处放置T管引流，并缝合破裂口。本研究中另1例为小肠瘘，系术中分离肠粘连时误损伤。分离肠粘连时要钝性与锐性分离相结合，耐心细致，若有损伤应及时认真修复，损伤严重者则作肠切除，避免术后出现肠瘘而再次手术。

2.4 切口裂开 早期曾有报道称腹部手术后切口裂开率0.6%[12]，术后切口裂开常见的原因有切口愈合不良、术中缝合技术欠佳、术后腹压升高。高龄、营养状况差、合并有糖尿病、肥胖、恶性肿瘤、切口感染等均是导致切口愈合不良的因素。腹白线、腹直肌鞘是腹部切口的最大受力层次，因此关腹时需注意各层次的对合，必要时可作减张缝合。术后腹带加压包扎、避免剧烈咳嗽均能减少切口裂开的可能。一旦术后发现腹部切口裂开，应辨别是全层裂开还是部分裂开。全层裂开伴有脏器外露时应急诊手术全层缝合加腹膜外减张缝合。对于切口部分裂开者，如切口裂开是因感染所致，应敞开切口更换敷料，待感染控制、新鲜肉芽生长后再行二期缝合。如切口小范围不完全裂开，可暂不缝合，采用蝶形胶布和腹带包扎保护切口，同时避免剧烈咳嗽。

本研究表明胃肠道肿瘤术后非计划再手术增加了患者住院时间、加重其经济负担。非计划再手术通常是为了治疗首次手术后出现的严重并发症，尤其是危及生命的大出血、腹腔感染、绞窄性肠梗阻、消化道瘘和穿孔等，尽快进行再次手术非常重要，过久观望常错失手术时机，增加再手术患者的死亡率。但也不能盲目手术，如有出血当生命体征平稳、出现消化道瘘引流通畅但无全身严重感染等等，均可采用非手术治疗，大多最终能够痊愈。医务人员提高自身诊疗、手术技术，规范操作，加强术后监测均能降低再手术率，科学把握再手术的时机是降低患者死亡率、避免医疗纠纷的关键。

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