经口置入抵钉座在胸腔镜食管癌根治术中的应用

居冠军，薛 群，曹 翔，施民新，陆小宁

（1南通大学附属肿瘤医院胸外科，江苏226361；2南通大学附属医院胸心外科）

食管癌在消化道肿瘤中十分常见，世界范围内我国是食管癌的高发区之一，其治疗的首选方法是外科手术[1]。传统手术创伤大，微创手术逐渐被大家认可。2012年6月—2014年3月间，我们利用经口置入抵钉座对18例食管中下段癌患者进行胸腔镜下食管癌根治术及胸内食管-胃机械吻合手术，近期效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 食管中下段癌18例，男10例，女8例；年龄39～74岁，中位年龄65岁。因进食不畅感就诊，均经上消化道造影，食管超声内镜，胸腹部增强CT等检查。提示肿瘤位于食道中下段或近贲门部（其中位于食管中段9例，食管下段7例，近贲门部2例），肿瘤长度（1.0～4.5cm），平均 2.5cm，侵犯范围均在外膜以内，无远处转移。活检均为食管鳞状上皮癌。下列几种情况应排除：（1）胸上段或颈段食管癌。（2）肿瘤浸润至食管外膜外或有广泛淋巴结转移，腔镜下无法分离。（3）既往有右侧胸腔感染或手术史等估计胸膜腔粘连分离困难者。（4）肺功能检查不能耐受单肺通气者。

1.2 方法

1.2.1 手术器械：经口置入抵钉座系统。德国STORZ腔镜系统，30硬镜，直径10mm。

1.2.2 手术方法：全麻，双腔气管插管，双肺通气进行腹部手术，左侧单肺通气，进行右胸部操作。（1）腹部手术：以上腹部正中切口进腹，游离胃上至食管裂孔，下达幽门。平行胃大弯沿胃小弯侧裁胃呈管状。将食管断端与管状胃最高点以丝线连接，以利牵管胃入胸腔，后行空肠造瘘，结束腹部操作。（2）胸腔镜手术：左侧90°卧位，右侧胸部做三个切口，即腋中线第8肋间置入10mm Trocar作为观察孔，同时可作为置入圆形吻合器入口，腋前线第5肋间3.0cm切口为主操作孔，肩胛线第7肋间2.0切口作为辅助操作孔。胸腔镜下游离食管，完成淋巴结的清扫。距肿瘤上缘大于5cm近用可旋转切割缝合器离断食管取出标本，牵管状胃入右侧胸腔。食管断端中心部位切开2.0mm小孔，将抵钉座经口腔插入食管，并由小孔穿出。牵拉引导管至抵钉座到达食管断端处，切断固定线拔出引导管。将圆形吻合器经观察孔从管胃盲端切口置入，胸腔镜下完成食管胃端侧吻合，关闭管状胃切口。将管状胃放入食管床，并与纵膈胸膜缝合固定数针。放置引流管，关闭胸部切口。

记录手术时间，术中出血量，术后流质饮食时间，拔管时间，清扫淋巴结数目，术后并发症发生情况，住院时间及费用等指标，对患者术后放化疗情况，肿瘤的复发转移及生活质量进行随访。

2 结 果

18例患者胸内操作均在胸腔镜下完成，无中转开胸。胸部手术时间（125±45.2）min，胸部出血量（155.6±70.4）mL，术后第1天予TNA静脉营养，术后第2天开始予温盐水空肠造瘘管滴入并逐渐过渡到肠内营养，术后2~3天肛门排气，术后第7天试饮水，第8天进流质，术后（5.5±2.4）天拔胸管，术后1月拔除空肠造瘘管。纵膈淋巴结清扫数（10.5±4.3）枚/例，腹部清扫数（10.4±7.3）枚/例，淋巴结转移 6 例（33.3%）。术后发生快速房颤1例，予西地兰0.2mg（单次）静推治疗（总量0.8mg）12小时后转为窦性心律，右侧喉返神经损伤1例，术后3月神经功能恢复正常。平均住院时间为（13.4±2.5）天，住院费用平均（75234.2±12143.1）元。

术后病理均为鳞状上皮癌，食管上下切缘肿瘤阴性。术后TNM分期（UICC分期2009）Ib期6例，IIa期8例，IIb期3例，IIIa期1例。对Ib期及IIa期术后不行辅助放疗或者化疗，对IIb期及IIIa期术后3~6周行辅助放疗，总量在50Gy/5周左右。不推荐行术后化疗。术后随访3～24个月，未见肿瘤复发转移，进食正常，无死亡。

3 讨 论

食管因其解剖位置的特殊性，胸腔镜的使用在游离食管方面体现出很大优势，与常规开胸手术相比具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，但在技术方便需较高的要求[2]。经口置入抵钉座是经口腔放置钉砧头的一体化装置。钉砧头中心管由固定线与引导的胃管相连接，经过口腔置入患者食管后，可直接与管状胃在腔镜下进行吻合，完成消化道重建[3]。从而避免了在胸腔镜下由食道残端置入钉砧头，因为此操作需要在食道残端行荷包缝合及结扎缝线，过程相当的复杂[4]。2008年Nguyen等[5]首次报道经口置入抵钉座在腔镜下食道癌切除术中的应用，随后经口置入抵钉座引入中国，国内专家[6-7]陆续开展此项技术，均获得了满意疗效。

本组18例患者均利用该技术，手术疗效满意。相关报道显示，利用经口置入抵钉座技术行消化道重建的常见并发症有吻合口瘘、吻合口狭窄、喉返神经损伤、心律失常等，其中发生吻合口瘘的机率（0～9.8%）[8]。本组手术利用经口置入抵钉座完成胸腔镜下胸内操作，显示其应用的可行性。本例喉返神经损伤可能与手术初期对喉返神经的保护不当有关，我们在后期的操作中，仔细解剖充分显露喉返神经，并将电凝钩与超声刀联合使用，临近处禁用电钩，酌情用超声刀。有效地避免了喉返神经损伤，并获得了良好的止血效果。施东辉等[9]研究表明动脉血氧分压降低与心律失常发生有关。而低氧血症的发生可能与术后疼痛，主观咳痰减少，呼吸无力，肺不张，肺部感染等有关。本组发生1例心律失常可能与长时间单肺通气有关，由于长时间单肺通气，出现缺氧性肺血管收缩；肺复张后，肺泡经历缺氧-复氧、缺血-再灌注损伤的过程，从而使萎陷侧肺组织肺组织表面活性蛋白 A（Surfactant protein A，SPA）减少，炎性介质TNF-a、IL-8 的增加，肺损伤明显[10]。

我们在使用经口置入抵钉座时体会如下：（1）在胸顶部切断食管时，选用旋转头绿钉，因为在相对狭小的胸顶操作空间下利用旋转头功能可保证在较高的位置闭合食管时切缘与食管垂直。（2）钉砧头输送过程中保持圆弧面朝向上颚，麻醉医生手指引导其通过口咽部，并开放气管导管气囊。（3）关于管状胃适宜宽度，各家意见并不统一，我们的体会是管状胃宽度在5～6cm，可避免过多裁剪胃小弯侧而影响管胃的供血，研究发现管状胃的宽度为3～4cm与5～6cm，相应的吻合口瘘的发生率为26%和9%[10]。（4）在胸内完成胃-食管吻合时，既要避免管状胃的扭转还要保持吻合器中心杆和钉砧头在一条直线上平行对合。在实际操作中我们选择腋中线第八肋间观察孔置入吻合器，可准确完成钉合。

综上所述，使用经口置入抵钉座完成胸腔镜下食道癌根治消化道重建可以替代在胸腔镜下经食管残端置入钉砧头。是一种安全可行，便捷的吻合方式，具有较满意的近期疗效。目前国内广泛开展经口置入抵钉座所面临的最大困难是相对高昂的费用问题，而且这种方法的远期效果尚待观察。

[1]D’journo XB，Thomas PA.Currentmanagementof esophageal cancer［J］.JThorac Dis，2014，6（Suppl 2）：S253-S264.

[2]陆江，张立国，许寿霞，等.胸腔镜下食管癌切除术［J］.中国微创外科杂志，2006，6（8）：571-572.

[3]Jeong O，Park YK.Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil（OrVil）after laparoscopic totalgastrectomy［J］.Surg Endosc，2009，23（11）：2624-2630.

[4]Luketich JD，Pennathur A，Awais O，et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy:review of over 1000 patients［J］.Ann Surg，2012，256（1）：95-103.

[5]Nguyen TN，Hinojosa MW，Smith BR，et al.Thora coscopic construction of an intrathoracic esophagogastric anastomosis using a circular stapler:transoral placement of the anvil［J］.Ann Thorac Surg，2008，86（3）：989-992.

[6]罗晓阳，陈海泉，相加庆，等.利用OrVil经口输送钉砧系统行胸腹腔镜Ivor Lewis食管癌根治术［J］.中国癌症杂志，2010，20（6）：471-473.

[7]雒洪志，陈宏，余元龙，等.经口腔置入OrvilTM在腹腔镜全胃切除食管空肠吻合术中的应用［J/CD］.中华普通外科学文献:电子版，2012，6（2）：14-16.

[8]Jaroszewski DE，Williams DG，Fleischer DE，et al.An early experience using the technique of transoral OrVil EEA stapler for minimally invasive transthoracic esophagectomy［J］.Ann Thorac Surg，2011，92（5）：1862-1869.

[9]施东辉，刘国锋，黄利荣，等.老龄食管癌切除术的围手术期处理［J］.交通医学，2013，27（5）：525-526.

[10]蓝岚.单肺通气时间对肺损伤的影响［D］.广州:南方医科大学，2012.

[11]Nguyen NT，Hinojosa MW，Smith BR，etal.Minimally invasive esophagectomy:lessons learned from 104 operations［J］.Ann Surg，2008，248（6）：1081-1091.