食管胃切除术后结肠重建食管手术15例分析

施 海，刘 锟，施民新

（1南通市第三人民院心胸外科，江苏226006；2南通大学附属医院心胸外科；3南通大学附属肿瘤医院）

由于各种原因已行胃大部切除术，或曾患食管疾病而行食管切除胃代食管术患者并不少见，多数患者考虑再次手术难度较大，而放弃手术治疗，选择放疗或化疗，但是有研究表明残胃贲门癌或残胃食管癌术后的生存年限与原发性贲门癌或食管癌并无明显差异[1]。程邦昌等[2]报道86例食管癌患者胃手术后1、3、5年生存率分别为84%、57%和22%。因此手术治疗仍然是该类患者的首选治疗方式，对残胃贲门癌和残胃食管癌切除仍应持积极态度，只要诊断明确，全身条件良好，应争取尽早手术治疗。替代器官可选择空肠、残胃以及结肠，与空肠、残胃比较，结肠重建食管具有手术后远期生活质量高的优点，所以是该类患者较理想的手术方式[3]。作者2008年1月—2014年1月共实施结肠重建食管术15例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 结肠重建食管术15例均为男性。年龄48～61岁，平均56岁。其中9例为食管癌行食管癌切除加胃代食管术术后食管癌再发，6例为胃溃疡病变行胃大部切除术后发生食管癌。术前纤维食管镜及病理检查均证实为食管恶性肿瘤，12例为鳞癌，2例为腺癌，1例为印戒细胞癌。距第一次手术时间为1～7年，其中9例术后有放化疗史。14例采用左胸后外侧经膈肌切口，1例因腹腔粘连严重而采用左侧胸腹联合切口。采取病变段食管或贲门切除并以结肠间置重建食管，其中结肠顺蠕动14例，逆蠕动1例。移植结肠段血供采用左结肠动脉为主要供血管13例，中结肠动脉1例，右结肠动脉1例。结肠均经食管床途径上提与近端食管吻合。

1.2 结果 15例均成功完成手术，平均手术时间185±42min，平均术中出血120±68mL，均未给予输血，术后无明显近期并发症，未发生吻合口瘘、吻合口狭窄，无喉返神经损伤、局限性腹膜炎、呼吸功能衰竭、感染脓毒血症、胸结肠综合征，未发现结肠段缺血、坏死。术后病理分期T2~3N0M0，术后2周正常饮食半流质。住院时间18～35天，均顺利出院。1例患者在3个月后反复发作腹痛，查腹部CT发现肠系膜血管栓塞未及救治而死亡，失访2例，其余12例患者随访2年未发现因肿瘤复发而再次住院治疗。

2 讨 论

2.1 手术适应证 食管贲门癌或残胃癌诊断明确，肿瘤病变不大，无明显外侵，无远处转移，全身一般情况良好。食管胃已被大部切除，无法采用胃代食管。而切除食管病变后吻合部位达到胸顶部，空肠替代长度不够，只能选择用结肠作为替代物，因为游离移植结肠段可50～60cm，结肠本身血管结构恒定，患病率低，耐酸碱能力强，截取结肠段后并不影响剩余结肠的功能。所以采取结肠代食管有其优越性及可行性。

2.2 围术期处理 本组患者1例死亡，出现在术后3月，临床分析原因考虑肠系膜血管栓塞，但未行尸检。本组患者中无胸段移植结肠坏死，未发生吻合口瘘，吻合口狭窄。要有效的降低本术式的并发症率和病死率，围手术期处理尤为关键。首先要明确肿瘤大小，切除的可能性，要除外全身是否存在其他转移病灶，并调整好患者的一般情况，改善患者呼吸、循环功能，提高其自身免疫力及手术的耐受性。术前应了解有无慢性腹泻、便血、粘液便、血吸虫病史，除外结肠疾病。对疑有结肠病变者需行结肠纤维镜检查，但文献报道结肠疾病在此类患者身上发病率不高，所以术前行结肠镜检并非必要[4]，肠系膜血管造影亦非术前必需[5]，术前需作好充分肠道准备。本组常规采用术前准备如下：术前3天进食全流质。每日口服25%硫酸镁，温盐水灌肠。术前1天口服甘露醇，补液，晚清洁灌肠，口服甲硝唑0.4g。术后常规禁食，胃肠减压，扩肛，观察胃液、肛门排气、排便情况，予以全胃肠外营养。术后第3天鼻饲无渣流质，第7天经口进食无渣流质，第14天进食半流质。进食半流质无明显不适后拔出胃肠营养管。由于腹腔内存在结肠吻合口，为保持肛门括约肌松弛减轻肠道内容物对吻合口的压力和化学刺激，我们给予每天2次扩肛，加上结肠吻合血运良好，本组病例未发生腹腔内结肠吻合口瘘。

2.3 手术方法选择 （1）结肠间置手术关键在于移植肠段的选择，即注意移植结肠段供血血管的选择。有文献报道：术中首选左结肠动脉为结肠段供血管，次选中结肠动脉，仅少数病例选用右结肠动脉[6]。我们认为结肠血管的选择需视术中的情况而定，而非固定模式。本组1例因腹腔内粘连严重，致结肠中动脉损伤，而灵活选择右结肠动脉供血。二次手术患者腹腔内变异情况往往较多，左结肠动脉并非如预想的那样理想，在腹腔内游离结肠时注意切勿损伤结肠血管，可给术者充分的选择余地，选择结肠优势血管作为供血血管。（2）食管贲门再发肿瘤根据常规方法切除，距肿瘤上端5cm切断。虽然本组中9例患者有放化疗史，但我们选择手术时机于最后一次放化疗2月后，术中切除肿瘤均较为顺利。（3）结肠段上提径路有胸骨前、胸骨后、后纵隔食管床径路3种，本组病例均采用后纵隔食管床径路。由于病例选择合适，肿瘤不大，选择后纵隔食管床径路可避免扩大创伤，在已形成的通道中间置结肠段，符合生理，行走路径较短[7]，并避免成角，食物下行通畅，避免结肠营养血管受压等情况。本组病例均在胸内行食管结肠吻合，未发生吻合口瘘等并发症。（4）该手术过程复杂，并发症较多，手术风险大，是较多医疗单位不愿行该术式的主要原因，随着机械吻合器的广泛应用，术中的诸多吻合口均可采用机械吻合，大大缩短了手术时间，减小手术创伤，并且吻合确实，减少了吻合口瘘的发生。

2.4 并发症防治 吻合口瘘是该手术的主要并发症，预防的关键在于保证结肠段充分血供，避免吻合口的张力，尽可能作顺蠕动移植，据报道可防止手术吻合口瘘及手术后恶心、嗳气等症状[8]。术后加强营养支持，一旦证实发生了瘘，除了常规禁食、胃肠减压外，如污染严重应及时去除感染灶，清创引流，必要时将近端食管从颈部拉出旷置，总体预后不佳，对于怀疑移植段血供不良的患者，注意术中观察结肠的颜色，张力，尽早处理。术后注意血容量的补充，避免低血压，容量不足。无明显出血的情况下可给予低分子右旋糖苷，解痉等治疗，对于存在高凝状态的患者予以低分子肝素每日1次抗凝治疗。本组中有1例出现肠系膜血栓，可能与患者术后高度紧张，卧床活动量少，饮食差，肿瘤患者的高凝状态等因素有关。

结肠重建食管手术为食管胃切除术后再发食管残胃癌患者提供了更为有效的治疗方式，随着手术技巧的改善，经验的积累，结肠间置手术的并发症率和病死率已逐步减低，术后生活质量也较前有明显改善，在人工的食管替代物尚未找到之前，结肠重建食管手术仍然是该类患者不可或缺的选择方案。

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