高位颈椎转移性肿瘤行经皮椎体成形术患者的护理

刘霞，郭文浩，汪秀云，许辉琼，廖正银

(四川大学华西医院 腹部肿瘤科，四川 成都 610041)



高位颈椎转移性肿瘤行经皮椎体成形术患者的护理

刘霞，郭文浩，汪秀云，许辉琼，廖正银

(四川大学华西医院 腹部肿瘤科，四川 成都 610041)

【 摘要 】目的探讨高位颈椎(C1-C3)转移性肿瘤患者行经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)的护理方法。方法回顾性分析并总结2005年7月至2013年12月四川大学华西医院收治的22例高位颈椎转移性肿瘤行经皮椎体成形术患者的临床资料。结果所有患者均成功完成PVP，疼痛明显缓解，有2例发生无症状的椎管外渗漏，无椎管内骨水泥渗漏、神经根和脊髓损伤等并发症。结论安全有效的护理有利于缓解高位颈椎转移性肿瘤行PVP患者的疼痛，促进患者尽快康复，改善其生活质量。

【 关键词 】经皮椎体成形术；高位颈椎；转移性肿瘤；护理

Nursing of Percutaneous Vertebroplasty for Patients with Upper Cervical Spinal Metastasis Tumor

Liu Xia,Guo Wenhao,Wang Xiuyun,Xu Huiqiong,Liao Zhengyin(Department of Abdominal Neoplasms,West China Hospital of Szechuan University,Chengdu 610041,Szechuan Province,China)

Corresponding author:Liao Zhengyin,E-mail:zhengyinliao@vip.sina.com

【 Abstract 】ObjectiveTo explore the nursing method of percutaneous vertebroplasty (PVP) for patients with upper cervical spinal (C1-C3)metastasis tumor.MethodsClinical data of 22 cases were analyzed retrospectively.ResultsAll PVP was performed well in all patients with obvious pain relief.There were 2 cases of asymptomatic leakage of PMMA,no intravertebral leakage of PMMA and damages to nerve roots and spinal cord.Conclusion The safe and effective nursing practice before and after the procedure can promote early recovery and improvement of quality of life.

【 Key words 】percutaneous vertebroplasty;upper cervical spine;metastasis tumor;nursing

[Nurs J Chin PLA,2015，32(23)：45-47]

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年来推广迅速的治疗椎体骨转移肿瘤的微创技术。1987年，Galibert等首先将PVP应用于C2椎体血管瘤患者，并取得了良好的效果；1989年，Kaemmerlen等将这一技术应用于脊椎转移性肿瘤。PVP能有效提高椎体的稳定性，预防椎体进一步塌陷，同时能明显缓解疼痛，提高患者生活质量。但颈椎穿刺难度较大，风险较高，因此PVP在颈椎病变的临床应用较少[1-3]。由于颈椎局部解剖关系复杂，手术难度及风险大，并发症发生率较胸椎、腰椎高[4]。目前关于颈椎PVP的相关文献较少，高位颈椎(C1-C3)的报道更是屈指可数。2005年7月至2013年12月，四川大学华西医院应用PVP治疗高位颈椎转移性肿瘤患者22例，经积极治疗和护理，效果良好，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料2005年7月至2013年12月，四川大学华西医院收治的高位颈椎转移性肿瘤患者22例，其中男12例、女10例，年龄35～72岁，平均(54±5.31)岁；原发肿瘤：肺癌10例，结肠癌5例，前列腺癌及肾癌各2例，肝癌、乳腺癌及宫颈癌各1例；临床表现：所有患者均有明显的颈部疼痛及活动受限，无神经根痛或脊髓受压等症状。所有患者术前均经CT确诊为单一颈椎椎体或多个颈椎椎体肿瘤转移[5-6]，术前凝血功能正常。

1.2手术方法本组22例患者均采用经侧方入路的PVP，经椎动脉与颈动脉鞘间隙入路。患者取侧卧位，头下垫软枕，保持头部纵轴水平；妥善固定后，行CT扫描并确定颈动脉鞘与椎动脉的位置关系；用1%利多卡因局部麻醉后，采用13G穿刺针穿刺皮肤，CT扫描确定进针位置无误后，在CT引导下逐次分步进针，避免损伤颈内动静脉或椎动脉；待进针到达病变部位，CT扫描确认针尖位置满意后，开始调制骨水泥，骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)，待其呈浆糊样时，在CT引导下缓慢分次注射骨水泥，根据CT显示骨水泥分布情况调整穿刺针位置及骨水泥注射量；在注射骨水泥时，尽量避免漏到椎管内,如发现出现外漏时，应立即停止注射[7]。在注射骨水泥过程中，需安置心电监护观察患者的血压、心率等，骨水泥注射完毕后,待骨水泥接近凝固时(约2～3 min)，旋转穿刺针，再缓慢拔出穿刺针；拔针后，用无菌纱布压迫穿刺处，患者需保持侧卧位至骨水泥完全硬化，暂时让患者制动，观察20 min无异常，再解除监护仪用平车送患者回病房。本组骨水泥填充量为1.5～3 ml，填充率约为40%～80%。

1.3结果本组22例患者均顺利完成了CT引导下PVP，无明显的出血和其他损伤，40～60 min内完成了所有的手术操作。有2例发生无症状的椎管外渗漏，无椎管内渗漏、神经根损伤及神经受压症状。术后所有患者疼痛均有不同程度的缓解。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理本组患者均为肿瘤晚期转移患者，大多情绪低落，尤其是手术部位位于高位颈椎，部位特殊，因此，术前做好患者的心理护理尤为重要。针对患者的心理状况，向患者及家属讲解PVP是在局部麻醉下进行的一种安全有效、创伤小、恢复快的微创手术，向其介绍PVP治疗的成功率，以实例向患者说明该手术方法的效果，帮助患者及家属消除紧张、焦虑甚至恐惧的情绪，使患者能够积极配合手术；其次，要关心、安慰和理解患者，帮助其尽快适应医院及病房的环境，使其对医护人员产生信任感，从而增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

2.1.2术前准备协助患者完善各项术前检查，如血常规、凝血时间、肝肾功能、颈椎CT、X线胸片及心电图等，停用抗凝药物，做碘过敏试验和抗生素过敏试验。术前禁食、禁饮4～6 h，必要时可以在术前30 min肌内注射地西泮10 mg镇静，对疼痛剧烈的患者，术前20 min可遵医嘱给予止痛药镇痛。

2.2术后护理

2.2.1一般护理术后严密监测患者的生命体征变化，观察患者的颈部疼痛、下肢的感觉与活动、血循环及排尿、排便情况等。术后患者卧床至少6 h，体位为平卧位或侧卧位，卧位休息有利于促进椎体内骨水泥进一步聚合反应完全硬化，达到最大强度，增强手术效果，减少穿刺部位出血和其他并发症的发生。术前有糖尿病的患者应及时监测血糖；冠心病患者要严格控制液体输入量，以减轻心脏负荷。术后6 h可协助患者轴线翻身，防止颈部扭曲，避免头部旋转。

2.2.2并发症的观察及护理

2.2.2.1穿刺部位出血、感染穿刺部位压迫20 min后用无菌纱布包扎；术后应避免过早活动，必要时可给予止血药物；观察穿刺部位有无渗血及红肿等，及时进行伤口消毒和敷料更换，操作应严格无菌原则，如有异常应立即报告医生予以处理。

2.2.2.2骨水泥肺栓塞骨水泥肺栓塞是PVP术后一种严重的并发症[9]。小的骨水泥肺栓塞对肺功能影响不严重，临床上不容易察觉，因此，术前应加强对患者肺功能的检查。术后24 h应严密观察有无肺栓塞症状，如有无胸闷胸痛、心慌气促、呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷等表现。肺栓塞严重者可突然出现呼吸心跳骤停，护士对PVP术后的患者应提高警惕，加强巡视，发现肺栓塞征兆，应立即抬高床头，保持呼吸道通畅，报告医生并配合抢救，及时给予吸氧、抗凝等治疗。

2.2.2.3骨水泥渗漏骨水泥渗漏是PVP术后的主要并发症之一。骨水泥渗漏的原因主要包括穿刺时椎弓根损伤、注射时骨水泥过稀或压力过大或针尖位于中央静脉丛以及患者本身的椎体问题等。骨水泥进入椎间盘、椎间孔及椎管中可造成神经根及脊髓的受压及损伤并产生相应症状；骨水泥也可进入周围静脉，经血流到肺发生肺栓塞。护士应注意观察患者的呼吸情况、四肢的感觉、肌力及运动情况，术后遵医嘱予以静脉输注甘露醇等。

2.2.2.4颈髓压迫或脊髓损伤神经功能障碍是PVP术后严重的并发症。高位颈椎行PVP的患者要特别注意颈髓压迫和膈神经的损伤。膈神经由第3、4、5对颈神经的前支组成，膈神经受损，患者可出现呼吸抑制，严重者可有窒息感，应严密观察患者有无呼吸急促、呼吸减弱或消失等情况。术后6 h内患者不宜下地走动，术中及术后要认真听取患者的主诉，注意观察并了解患者的呼吸、大小便情况及双下肢的感觉、运动、肌力、皮肤色泽、温度、足背动脉搏动情况等，观察有无神经根受压症状或脊髓受压表现，如有异常要及时报告医生给予处理[10]。

2.2.2.5疼痛注射骨水泥后会因注射部位局部张力较大导致患者出现一过性的疼痛。应重视并密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间，并与患者术前疼痛的部位、性质等进行比较，必要时遵医嘱给予止痛药。

2.2.2.6低血压和过敏吴望歌[11]的研究显示，骨水泥有毒性刺激，可以造成一过性的低血压。需注意观察并监测患者的血压情况及面色变化，若发生低血压，应立即让患者卧床休息，持续给予低流量吸氧。有少数患者对骨水泥过敏，可在注入骨水泥前给予地塞米松5 mg肌内注射，进行预防性治疗，严密观察有无不良反应发生。

3小结

颈椎椎体恶性肿瘤主要以转移性肿瘤为主。据统计[12]，恶性肿瘤转移常好发于脊柱，约80%的恶性肿瘤转移至脊柱，只有25%左右转移至颈椎。PVP治疗高位颈椎转移性肿瘤，尤其是C1和C2，目前仍是一个相当具有挑战的过程[13]。肿瘤转移至颈椎的情况比转移至胸椎和腰椎要少得多，转移至高位颈椎(C1、C2和C3)，特别是在颅颈交界处更是不常见，占所有脊柱转移瘤的1%以下。颈椎椎体转移瘤其瘤体可直接压迫脊髓或神经根而致局部及肩、手臂剧烈疼痛和肢体功能障碍。另外，转移瘤组织造成椎体结构破坏而引起颈椎椎体塌陷，椎间高度丢失，颈椎失稳而间接导致脊髓、神经的损害[14]。PVP向病变椎体内注入骨水泥，提高了脊柱的稳定性，同时骨水泥产热可以对椎体中的窦椎神经产生破坏作用，明显缓解或消除疼痛，从而最终达到预防椎体塌陷的发生或发展、增强椎体强度目的。PVP治疗高位颈椎转移性肿瘤，由于手术部位的特殊性，手术风险较大，患者及其家属心理上容易产生不安、恐惧及悲观等不良情绪，甚至会导致应激综合征的发生[15]。恐惧情绪是患者最常见的一种心理状态[16]，对于患者来说，高位颈椎PVP手术是一个比较大的心理应激事件，会影响到患者的身心健康。因此做好患者的心理护理及术前、术后的护理就显得尤其重要。术前与患者及其家属保持良好的沟通，耐心向患者及家属讲解手术的目的、方式、注意事项等，帮助其做好充分的术前准备。术后6 h内患者不宜下地行走，重视患者的主观感受，严密观察有无并发症的发生，特别是高位颈椎引起的膈神经麻痹、呼吸抑制以及双下肢麻木或放电感等颈髓受压的表现；注意观察患者的呼吸情况、四肢感觉、运动情况等有无异常，以尽早发现是否存在骨水泥外漏造成颈髓、神经受压等情况。

与其他外科手术相比，PVP治疗高位颈椎转移性肿瘤，能够明显缓解患者疼痛、增强椎体强度，具有创伤小、疗效好、见效快等优点，对提高高位颈椎转移性肿瘤患者的生活质量有重要意义。

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(本文编辑：沈园园)

【 通信作者 】廖正银，E-mail:zhengyinliao@vip.sina.com

【 作者简介 】刘霞，本科，主管护师，从事临床护理及护理管理工作

【 收稿日期 】2015-02-04【 修回日期 】2015-07-13

【 中图分类号 】R739.91

【 文献标识码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)23-0045-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.013