集束化护理干预呼吸机相关性肺炎中医护人员依从性研究进展



集束化护理干预呼吸机相关性肺炎中医护人员依从性研究进展

许贵如1，王炎1，李映兰1,2

(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410000；

2.中南大学湘雅医院 护理部，湖南 长沙410008)

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是医源性感染的主要类型，给患者及医疗照护系统带来沉重的负担，最常见于重症监护室(intensive care unit,ICU)患者[1-2]。文献[3]报道，VAP发生率约为9%～27%，病死率高达20%～70%[4]，超过中心静脉导管感染、重症脓毒血症等医源性感染[5]。据统计[6]，VAP导致患者住院时间平均延长约6.1 d，医疗费用人均增加约4000美元[7]，严重降低了患者的医疗质量，增加了医疗负担。集束化护理能显著降低患者出现VAP的风险，目前已广泛运用于ICU等科室[8]，但集束化干预作为理想的护理方案，其实施干预过程较长，成效需要长期观察，因此该方案的成效受临床依从性影响显著[9]。笔者在阅读大量文献的基础上就医护人员对目前VAP集束化护理干预中医护人员执行依从性的现状进行综述，对存在的问题进行分析，并给出建议。

1VAP集束化护理方案相关的概念

集束化护理(bundle care/care bundle)又称为捆绑式护理，是指综合运用具有循证医学支持的干预措施(一般为3～5个)以优化患者医疗服务质量的过程[10-11]，遵循“ALL or NO”宗旨，即“全”或“无”，强调对患者的护理措施一一落实[12]。最初由美国健康研究所(Insistute of Health Improvent，IHI)提出[13-14]，方案制定遵循纳入元素(>3个)、元素具体化(频率、流程等)、元素执行、反馈元素效果四个步骤[15]。IHI和美国疾病预防控制中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)共同规定VAP预防措施主要包括：抬高床头30°～45°；预防消化性溃疡；间歇镇静并脱管试验；预防深静脉血栓；口腔护理(0.12%洗必泰)等，CDC强烈推荐在此基础上增加严格手部卫生消毒、规范仪器消毒程序等[16]措施。

2执行VAP集束化方案的依从性

2.1依从性概述VAP集束化方案的执行主体包括护士、组长或护士长、临床医生、药师、呼吸机治疗师以及医院感染控制中心工作人员[1]，研究[17]表明，多学科人员共同执行VAP集束化干预方案能明显缩短呼吸机上机时间，医护人员对集束化护理的执行程度直接影响患者的康复和预后。据统计[9]，医护人员完全依从、不完全依从情况下患者的ICU平均入住时间分别是4、10 d，使用呼吸机的时间分别为2、8 d。吴玲玲等[18]统计显示，医护人员完全落实集束化策略时，机械通气患者VAP的发生率为15%，而不完全依从组患者VAP的发生率为41.67%，两组VAP发生率比较，差异有统计学意义(χ2=7.871，P=0.005)；宋海晶等[19]临床研究亦说明，集束化治疗达标率与临床依从性相关，且随着通气时间增长，治疗达标率从62.5%(≤3 d)降低至22.1%(4～7 d)，最后降低至6.7%(≥7 d)，3个时间段比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2依从性水平

2.2.1抬高床位30°~45°项抬高床头30°可规避细菌移行、定植和发生误吸的风险，相比仰卧位可降低VAP发生率18%(P=0.018)[20]。但多个研究表明，该项干预临床依从性不高。李妍等[21]对ICU护士进行了6个月的调查发现，抬高床头45°的依从性只有21.5%(214/1072，排除78例禁忌)；有研究[22-23]发现，抬高床头项的临床依从性显著低于其他项。据分析，依从性低可能与重力作用使患者身体下滑增加护士工作量、剪切力作用使骶尾部发生压疮风险增加、患者舒适度减低导致睡眠受影响、抬高床头30°无确切衡量指标、医护人员认为抬高床头引起血流动力学改变使血压下降等有关[18]。

2.2.2每日镇静评估项为促进患者早日脱机，从而减少罹患VAP的风险，目前主张每天间歇中断患者镇静剂的使用并评估脱管可能性。该项措施由于简单易行(一般根据患者情况每1~3 h中断镇静剂1次)，医护人员对其认可度高，因此其单项依从率往往高于它项。国外学者[9]的研究表明，该项措施的依从性为27%(239/885)，仅低于更换呼吸机管道管理项的34%(301/885)。国内研究数据[19]显示，脱管试验依从率相比抬高床位、预防消化道溃疡、预防深静脉血栓项分别高出48.8%、4.2%及9.1%(均P<0.01)。

2.2.3口腔护理项有研究[24]指出，63%的ICU患者检测出与VAP相关的口腔定植菌，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌为主。有效的口腔清洁可减少细菌数量，维持口腔的防御体系[25]。目前医护人员对口腔护理重要性认识仍需提高，另外对机械通气患者口腔清洁方式的选择仍有分歧，口腔抗菌剂的选择及使用频次尚未达成一致，诸多因素影响该项干预的临床依从率较低[18]，据统计，每8 h用0.12%洗必泰进行口腔护理依从率只有21%(186/855)[9]。

2.2.4手部消毒项医护人员手部污染，未建立或破坏无菌屏障易导致VAP发生[26]。美国CDC在更新细菌性肺炎预防指南上重点强调规范手部消毒流程，并注重佩戴手套。而据调查[9]，医护人员进行集束化护理前规范手部消毒依从率只有19%(188/855)；其他操作中护士洗手依从率为71.39%，而医生仅为47.81%(χ2=37.746，P<0.01)，差异有统计学意义[27]。分析可知，洗手依从性低可能与认知不足、临床工作繁重、担心皮肤受损、技术不熟练、受同事或领导影响、冬季个别科室无热水和频繁洗手影响护患关系等有关[28]。对于VAP集束化干预洗手依从性的研究多集中于依从率与干预有效率的方面，具体原因分析需进一步研究。

2.2.5其他影响因素除上述四项外，VAP集束化方案的依从性还可能受医护人员对集束化策略的认知不足，难以从传统护理模式转向循证护士模式，加上对具体干预的流程和标准了解不到位，无法对是否真正实施了干预做出判断有关，从而使依从性的评估结果出现偏倚。

3提高护士执行VAP集束化方案的依从性

3.1完善培训系统规范理念认知集束化作为新兴概念，其“全”或“无”宗旨及循证基础对医护人员的传统理念产生冲击，护士较缺乏循证意识，对集束化缺乏正确认知。O’keefe-McCarthy等[29]认为，个体对特定行为价值的认知影响其表现，通过系统培训有利于提高临床工作者对集束化的认可度，提高集束化临床依从性[30-31]。Samia等[32]以O’keefe-McCarthy发展的理论为指南，在集束化干预之前反复多次对ICU所有工作人员进行价值强化培训，试验表明集束化方案的价值认知可引导干预人员临床依从率达到100%。赵静等[33]对40名ICU护士进行集束化护理依从性的培训，结果显示，经过2周的理论培训、1周的信念强化及3周的行为强化后，护士的集束化干预依从性明显提高。

3.2运用霍桑效应强化评估理念 霍桑效应指的是意识到自己正在被别人观察的个人具有改变自己行为的倾向，笔者认为该效应适用于指导评估临床依从性。临床研究设计应将依从性纳入集束化干预评估项。Lawrence等[23]通过每周随机1 d对临床依从性进行随机检查，并如实反馈从而提高整体水平，同时强化了医护人员“全”或“无”的集束化理念。评估工具的选择可为量表，如Pronovost等[34]设计的领导团队表(the team leader form)、每日轮班表(daily rounding form)以及感染控制表(infection control form)对干预进行评估。同时结合医学信息化措施，如国外研究[1]将集束化干预措施纳入医疗信息系统(hospital informatics system,HIS)和护理信息系统(nursing informatics system,NIS)对医护人员发出执行提醒并可进行反馈。除此之外，具有目标动态监测功能的网络系统应被开发并使用。

3.3发挥鲶鱼效应激发团队力量鲶鱼效应[35]是企业管理者激发员工活力的措施之一，主要通过优秀的“鲶鱼”激发团队的核心竞争力。尤兴翠等[36]通过选定“鲶鱼护士”培养手术室护士核心胜任力，实施后护士8项能力指标明显提升(均P<0.01)。推荐管理者在干预团队加入优秀、新鲜的“血液”有利于强化医护人员的竞争意识，激发依从潜力，以期往VAP集束化专科人员发展。另外，VAP集束化干预本身的达标特性以及措施持续性要求方案的执行需依靠团队的力量，提倡多层面努力，如与医院感染控制中心合作，对洗手依从性、物品消毒、血液、导管、痰液等进行检测，由专门人员负责定期抽查干预执行情况[30]。同时团队定期召开讨论会，反馈效果并改进方案。

4小结

VAP增加患者的医疗负担，严重影响患者预后，集束化干预作为预防VAP的有效措施应被广为应用。医护人员的依从性显著影响集束化干预的有效性，应通过规范教育系统、完善评估途径及多学科合作等提高临床依从性，从而最大发挥VAP集束化的作用，实现VAP“零发生”。

【 关键词 】呼吸机相关性肺炎；集束化干预；依从性

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(本文编辑：沈园园)

·综述·

【 文章编号 】1008-9993(2015)23-0025-04

【 中图分类号 】R197.323

【 文献标识码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.007

【 通信作者 】李映兰，E-mail:yuyan0202@sina.com

【 作者简介 】许贵如，硕士在读，护士，研究方向为急危重症的护理管理

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03