责任制整体护理的研究进展及发展趋势



责任制整体护理的研究进展及发展趋势

王露，刘丽萍

(重庆医科大学附属第一医院 血管外科，重庆 400016)

随着生物-心理-社会医学模式的建立，国内外对临床护理工作模式进行了一系列探索，完成了从功能制、小组责任制到整体护理模式的转变[1-4]。2010年卫生部提出开展“优质护理服务示范工程”活动，国内大型综合医院普遍掀起责任制整体护理的热潮[5-9]。那么，责任制整体护理模式是用什么形式或手段来实现的？目前实施的效果如何？国内外存在着怎样的差距？未来的发展趋势如何？为此，本文就责任制整体护理的起源、国内外实施现状以及未来的发展趋势综述如下。

1责任制整体护理的起源与内涵

责任制护理(primary nursing)是将护理视为一门独立学科而发展的一种临床护理制度。到20世纪70年代，美国条件较好的医院多已实行责任制护理，其特点是以患者为中心，每名护士负责6~8名患者，按照护理程序对患者实施全面系统的身心整体护理，直到患者出院[1]。1994年，美国乔治梅森大学吴袁剑云博士将整体护理模式介绍到中国，提出“系统化整体护理”概念[3]：整体护理模式以系统理论为基础，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化，是新的健康观和在此基础上形成的现代护理模式最完整的实践和应用，具有较强的科学性，代表护理事业的进步和发展方向。美国整体护理协会(American Holistic Nurses’ Association，AHNA)从两方面的视角对整体护理实践予以明确的指引[10]：一方面“整体论”意味着研究和理解个体在生理、心理、社会以及精神方面的相互关系，认识到其完整性不等同于简单的各部分的总和；另一方面还需理解个体作为一个完整的人，受到内部和外部环境的相互影响并产生相应的反应。系统化整体护理与责任制护理模式在理念、方法、护理人员数量和质量方面的要求是一致的，两者并不矛盾[11]。2010年卫生部开展优质护理服务工程中对落实责任制整体护理提出具体要求：责任护士为所负责患者提供基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理服务[12]。

2责任制整体护理的实施情况

2.1国外责任制整体护理的实施情况

2.1.1国外责任制整体护理的实施方式目前，美国各医院已完成了整体护理模式的普及，先后开展了各具特色的整体护理。Olive[13]根据整体护理的原则，为急诊的患者提供生理、心理和精神等方面的全面照护，同时加强对患者进行日常急救知识的宣教，提高了患者对护理服务的满意度，同时提升了护士的综合能力。为了降低患者术前、术后的焦虑和恐惧，减少麻醉并发症的发生，Selimen等[14]将音乐、治疗性按摩、心理疏导等融入到整体护理中，使患者手术后不仅得到身体上的恢复，其心理和精神也能保持健康。Erci[15]在对癌症患者进行整体护理时，注重于改善患者对生活及治疗的态度，从而促进癌症患者树立积极的生活态度，并更好的配合治疗。Mongkhonthawornchai等[16]则通过建立由多学科小组组成的整体护理系统来应对唇腭裂或颅面畸形的患者或家属存在的护理问题，并进行后续效果的评估，为患者及其家庭提供纵向和持续的护理服务。

如今，国外护士已将整体护理的工作理念拓展到社区、老年人家庭照护等领域。Eisenhauer等[17]将整体护理的原则和价值观带到社区和农村，运用整体护理的工作程序帮助农村老年妇女预防或减缓认知功能的下降，提高了当地老年妇女的生活质量。Bull[18]运用整体护理的理念干预18位家庭照顾者，帮助他们更好地照顾老年痴呆患者，同时促进了照顾者自身的健康。Kao等[19]向移民家庭提供整体护理，有效降低了移民青少年从事危险的行为。Halderman[20]则运用整体护理帮助和支持退伍军人平复战争带来的创伤。

同时，国外护士还在整体护理工作中积极创新，探索各种理论和方法在整体护理中的运用。Shea等[21]探讨了积分理论在支持整体护理实践中的效用，结合案例说明了如何在复杂的护理背景下利用积分理论多角度组织、整合和应用护理知识。Sharoff[22]采用质性研究的方法探讨了在整体护理中如何运用隐喻，并认为掌握和理解隐喻的作用有利于提高护士的洞察力，使护士能更好地理解服务对象的情感和精神。而Marshall等[23]则通过实践证明建立健康生活方式诊所能够更好地发展和促进整体护理。

2.1.2国外责任制整体护理的质量控制AHNA提出将整体护理作为一门专业技术，并制定了整体护理的质量控制标准，该标准要求护士评估患者的生理、心理、社会关系、文化信仰等情况并针对患者的实际情况提供病情观察、护理、治疗、沟通和健康指导等个性化护理服务，提高患者的满意度[24-25]。实施整体护理需要护士具备较强的专业综合能力。为此，美国整体护理协会建立了全国整体护理的认证机制，认证考试强调对护士进行某一特定专业的知识、技巧以及能力方面的综合胜任能力测试[26]。

2.2国内责任制整体护理的实施情况

2.2.1国内责任制整体护理的实施方式我国在20世纪80年代初引入责任制整体护理，罗焕运等[4]通过总结十年来实施责任制护理的经验，提出了完善制度、改革排班方式和岗位职责的观点。1994年，我国一些医院开始试行整体护理工作模式。2010年卫生部开展“优质护理服务示范工程”活动，国内大型综合医院开始进一步探索和实践以改革护理服务模式、落实责任制整体护理为核心的优质护理服务。盛芝仁等[6]采用扁平化护理管理，把护士分层管理和责任包干有机结合，使每名患者有相对固定的护士对其全面负责，提高了护理质量及患者满意度，促进了连续、全程护理服务的落实。金学勤等[7]借鉴个案护理工作模式，制定责任制整体护理的工作要求和考核体系，指导和规范护士运用护理程序为患者实施个性化的、整体连续的优质服务护理。陈翠等[9]通过补充护理人力资源，提高床护比，简化护理文书及完善护理支持系统等方式促进责任制整体护理的开展。马渑霞等[27]按照岗位分级标准，制定各级岗位职责，分别采用连续排班模式(APN排班)、分层级排班模式和弹性排班模式对病区进行合理排班，确保责任制整体护理的质量与安全。郭玲等[28]通过研发责任制整体护理模式下护士工作量的统计模型，建立了护士绩效考核指标体系。李春兰等[29]开展护士岗位胜任力培训，提升各层级护士的综合素质，以更好地适应责任制整体护理的需求。王蓉等[30]则应用移动护理信息系统来有效管理责任制护理的人力分配。肖爽等[31]通过建立临床后勤沟通会制度以加强开展责任制整体护理的后勤保障。

2.2.2国内责任制整体护理的质量控制王新等[32]初步探索了整体护理模式中的质量控制标准，提出重视健康教育的覆盖率，将患者满意度作为重点考评指标。随着“优质护理服务示范工程”活动的开展，卫生部提出“明确护士岗位职责，建立绩效考核制度，深化‘以患者为中心’理念，强化基础护理，深化专科护理服务，重视健康教育，促进护理质量持续改进，提高患者满意度”[12]。赵明利等[33]以SERVQUAL模型为理论基础，构建了与我国责任制整体护理模式相适应的，由环境设施、专业技能、人文关怀、患者安全和综合评价组成的住院患者满意度指标体系。顾敏等[34]则应用护理质量敏感指标来促进责任制整体护理质量的持续改进。许金枝[8]通过明确护理查房的形式、内容、方法和要求,促进病区护理质量的提高。柏亚玲等[35]则探讨了责任护士之间实行护理质量相互检查的质量管理模式，使临床护理质量处于实时有效的动态监控中，有效确保了护理质量。

3国内在实施责任制整体护理中存在的问题及未来的发展趋势

经过多年的探索实践，我国在实施责任制整体护理的过程中也暴露出种种问题，如护理人力资源和后勤保障不足、护士的整体素质偏低、医护人员缺乏对责任制整体护理工作的深入理解、缺乏科学健全的质量控制指标和护理管理制度、护士薪酬分配制度不完善等[2-5,9,32,36]。在新的历史时期，我国护理界一直致力于探索健全和完善上述问题的方法。循证护理理念是在循证医学基础上建立起来的，是指护理人员在护理活动过程中，审慎、明确、明智地应用最佳科学证据，并使之与临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域作出符合患者需求的护理决策的过程[37]。王新田等[38]研究分析了循证护理与整体护理理念在人本观、整体观方面的一致性，以及最优化、连续动态性等共同特征，提出了将循证护理实践(evidence-based nursing practice，EBP)融入整体护理工作中的理论构想。同时，我国今后的临床护理实践将紧密结合国家医疗卫生体制改革的有关方针、政策，应用循证护理的方法，探索和实践大型二、三级医院运行责任制整体护理的长效机制，并逐渐将责任制整体护理延伸到基层医院、社区及居家护理中。

【 关键词 】责任制护理；整体护理；护理程序

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(本文编辑：沈园园)

【 文章编号 】1008-9993(2015)23-0032-03

【 中图分类号 】R197.323

【 文献标识码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.009

【 通信作者 】刘丽萍，E-mail:840804395@qq.com

【 作者简介 】王露，硕士在读，护师，研究方向为护理管理、健康教育

【 基金项目 】国家临床重点专科护理建设项目(2010-305)；重庆市卫生局科研项目(2012-2-028)

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03