胰十二指肠切除术后并发胰瘘胆瘘合并严重感染患者一例的护理

周颖，刘群英，陈伟

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院CCU病房，浙江 杭州310016；2.江南大学校医院 内科，江苏 无锡214122；3.江南大学无锡医学院 免疫学教研室，江苏 无锡214122）

胰腺癌是我国常见的恶性肿瘤之一，多发于胰头部。随着日常生活水平的提高以及现代人不规则作息及不良饮食习惯日益增多，胰腺癌的发病率逐年增高［1］。胰十二指肠切除术（又称 Whipple术）为普外科最具复杂性、创伤性的手术，术后并发症的发生率和病死率分别为10%和5%［2］。因此，对Whipple术后患者进行严密的监护和专科的护理，对出现的相关并发症尽早实施处理和治疗，可较好地降低术后并发症的发生率及病死率。2013年5月7日，浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治了1例行Whipple术后并发胰、胆瘘和感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin－resistant staphylococcus aureus，MRSA）、肺炎克雷伯杆菌感染的患者，经采取严密的隔离措施和对症治疗、积极的专科护理，患者于2013年7月8日痊愈出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，62岁，男性，因“腹痛腹泻2周，皮肤眼白发黄9d”于2013年5月7日入院。入院后进行相关检查，上腹部CT示：胰头部占位，胰头癌考虑，肝内胆管、胆总管扩张。红细胞计数：4.22×1012/L；血生化检查示：白蛋白37.7g/L，谷丙转氨酶130U/L，谷草转氨酶67U/L，碱性磷酸酶231U/L，谷氨酰转肽酶190U/L总胆红素213.3μmol/L；尿液分析示：尿胆红素3＋。患者于入院后33d以胰腺肿物在全身麻醉下经开腹行 Whipple术，术中出血800ml，查红细胞计数为3.5×1012/L，输注红细胞2U。术后于右颈内深静脉置管内置13cm，留置胃管79cm；在胰肠吻合口上下处和胆肠吻合口分别放置引流管，查全血细胞计数（CBC）示白细胞计数为12.4×109/L，红细胞计数2.88×1012/L，血红蛋白9.4g/dl，血小板计数100×109/L，遵医嘱输注血浆300ml。术后第1天3根引流管共引出血性液体1300ml，第2天引流量总量为870ml，复查血细胞分析示白细胞计数19.9×109/L红细胞计数2.83×1012/L，血红蛋白9.1g/dl，血小板值正常。遵医嘱再输注血浆300ml。术后第3、4天引流液显著减少，共引出淡血性液1140ml。术后患者自觉良好，除腹部切口持续隐痛及胃纳差外无不适。术后第7天晨起患者持续恶心呕并伴高热39.6℃。告知主治医生并予以物理降温。监测体温1次/d，物理降温效果不佳，体温维持在38.8～39.7℃。同时24h胆肠吻合口引流管引出黄绿色清亮液320ml，胰肠吻合口上、下引流管引出奶黄色液体共1330ml，并伴有恶臭。遵医嘱取引流液送实验室检查，检验报告显示引流液体液淀粉酶高达7003IU/L，急查血生化结果示，血清总胆红素274.7μmol/L（为医院危急值）。经主治医生联合超声室医生会诊后诊断为Whipple术后并发胰瘘、胆瘘。取腹腔引流液经细菌培养加药物敏感试验示：MRSA、肺炎克雷伯杆菌阳性，立即实施严格床边隔离措施，使用万古霉素、克林霉素控制MRSA感染，哌拉西林控制肺部感染。经积极治疗及规范的专科护理后患者痊愈出院。

2 护理

2.1 一般护理 患者术程顺利，术后留观麻醉后监测治疗室，待顺利脱离呼吸机、生命体征平稳后返病房。常规予以心电监护、鼻导管吸氧3L/min、监测生命体征1次/h，辅助翻身1次/2h，胃管冲洗并检查潴留量1次/2h，监测血糖3次/d，检查引流管是否通畅、内置刻度是否准确，并准确记录引流液的性状、颜色及量。向患者宣教引流管的作用及注意事项，宣教禁食的必要性及早期活动的重要性。遵医嘱予以止血、消炎、化痰、护肝、护胃、抑制腺体分泌等治疗，根据实验室检查结果及时输注全血。

2.2 营养支持及胃管护理 患者在术后并发胰瘘胆瘘后为绝对禁食状态，手术、创伤、感染等作为应激原，刺激交感神经系统兴奋和垂体－下丘脑－肾上腺轴，促进机体过量释放分解代谢的激素、细胞因子和炎性介质，机体皮质醇水平升高，增加糖原分解代谢，抑制胰岛素的效应，减弱机体对葡萄糖的利用，使血糖升高，导致胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）［3］。易对患者预后产生不良情绪，而研究［4］表明，术后早期肠内营养（enteral nutrition，EN）可在一定时间内更快速恢复患者胰岛素敏感性，从而降低IR。该患者在术后给予全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），经颈内深静脉置管持续输注肠外营养液1920ml［脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，华瑞公司］。前3d血糖监测1次/4h，待血糖稳定后改为1次/d。患者术后留置胃管68cm，采用“工”字型胶布固定，一端“横”粘贴于患者鼻翼处，另一段“横”绕胃管1周后，直接粘贴于胃管上。研究［5］表明，“工”字型胶布固定法胶布黏合面与患者皮肤、鼻饲管的粘合严密、无缝隙，胶布受力面均衡，固定牢固，不易脱落，且取材方便，制作方便，污染后可随时予以更换。每班检查鼻贴及胃管压迫鼻翼及脸颊皮肤处有无压红，并更换鼻贴并检查置入刻度是否一致、管路是否通畅。患者留置胃管在术后早期主要用于胃肠减压，待肛门排气、胃肠功能恢复后1次/6h鼻饲瑞能200ml（肠内营养乳剂TPF－T，华瑞公司），EN在维持肠道黏膜屏障、防止菌群移位，改善微生态环境和维护机体细胞免疫功能方面具有积极作用［6］。每次鼻饲100ml左右，鼻饲过程及结束后询问患者感觉，包括饱感度、有无不适等，并根据胃残余量和患者主观感觉酌情增加或减少鼻饲量，并告知患者30min内不要剧烈活动，平躺及翻身等动作以免出现反流、误吸而引起不适。研究［6］表明，根据患者个体情况确定鼻饲量，能够满足机体的需要，提高免疫抵抗力，利于患者的康复。

2.3 颈内深静脉置管护理 该患者在术前于右颈内留置双腔深静脉管，内置13cm。颈内深静脉导管因具备穿刺安全迅速、成功率高、减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦、避免高渗性药物对外周血管的损害等优点，尤其在危重患者抢救中起到了重要的作用，它可快速补液、同时输入两种以上液体、监测中心静脉压等，从而被广泛应用于临床［7－8］。主腔用于持续滴注TPN，侧腔用于输液。接TPN主腔侧每日更换肝素帽，消毒穿刺处并更换薄膜敷贴2次/周。深静脉管采用向心“U”型固定法，该方法可降低导管脱落机率，减少重复换药环节，从而有效预防和控制导管相关血流感染，给患者节省医药费用，并且减少了护士的工作量，提高了工作效率［9］。在患者出汗、敷料松脱、污染、破损时应及时更换薄膜敷贴。每班护理检查两腔管路是否通畅，当TPN或静脉药物输注完毕后，用10ml注射器抽取5～6ml生理盐水以脉冲方式冲管，再用10ml注射器抽取2～3ml肝素稀释液液缓慢推注，在注射器内还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方法拔出头皮针头，有止水卡片的，在靠近导管近心端夹闭止水卡片。

2.4 引流管护理 该患者术后留置的引流管有胆肠吻合口引流管、2根胰肠吻合口引流管和导尿管，所有引流管都必须固定妥并保持通畅，定时挤压，避免受压、扭曲、折叠，防止脱出或意外拔出。告知患者及家属在休息或活动时，必须使引流袋位置低于伤口引流部位，以免引流液反流引起感染。每周至少更换1次引流袋。引流管固定采取单独固定，用三指型胶布（一段胶布剪成一端相连的3条）或透明敷贴固定，三指型胶布相连端采用欧米伽固定法固定，中间一条螺旋绕于引流管上，左右两条贴于皮肤，在临床上实践表明，三指型固定法跟传统“工”字型胶布固定法相比，既能妥善固定引流管，又能使引流管在改变位置（尤其是上抬）时有效避免因胶布上翘、引流管固定不妥帖而引起意外拔管事件的发生。透明敷贴具有超薄透气、透明的特点，可防止患者因排汗不畅而导致皮肤过敏及黏贴不牢，有效固定引流管，且护理操作简单，患者自觉舒适，活动方便［10］。每班护理至少评估1次引流置管处局部皮肤的状况、关注患者相关主诉并记录，准确记录每根引流管的引流液的颜色、性状及量，在发生突然改变时，在询问患者主诉后应和监测生命体征后立即告知主管医生。

2.5 并发症的护理

2.5.1 胰瘘胆瘘的护理 胰瘘和胆瘘是Whipple术后的常见并发症，胆瘘常发生于术后5～7d，发生率约为15%，表现为胆管引流量突然减少，自引流管流出大量胆汁，或腹壁切口溢出胆汁样液体［2］。胰瘘常发生于Whipple术后7d以后，从腹腔引流管引出富含淀粉酶（大于血清淀粉酶上限3倍以上）的液体，每天超过50ml或经放射学检查证实［1］。胰瘘是Whipple术后最危险的并发症，其发生率为8%～19%，相关病死率高达20%～40%［2，11－13］。本例患者在诊断为胰瘘胆瘘后，即按医嘱立即禁食，留置胃管接负压球做负压吸引，以减少胃内容物。嘱患者平卧位并稍垫高臀部，保持各引流管通畅，使胰液、胆汁能尽快流出体外，以免瘀滞在体内引起弥漫性腹膜炎。胰瘘和胆瘘可导致患者发热、腹部疼痛、不能进食、液体大量流失而导致营养严重缺乏。对2根胰肠吻合口引流管用生理盐水进行间断冲洗，以减轻局部胰液腐蚀和有利于引流液流出。具体方法为：用输液器将500ml生理盐水与引流管连接，冲洗时将远端引流管闭塞，缓慢滴入约20～30ml生理盐水，并脉冲式挤压引流管，再自然流出，每隔1～2h进行1次。在经颈内深静脉持续滴注TPN的同时，配合使用多蒙特针（丙氨酰谷氨酰胺注射液）以改善患者的营养状况。使用奥美拉唑（洛赛克）静脉滴注1次/8h以护胃黏膜，腺苷蛋氨酸针（思美泰）静脉滴注2次/d以护肝，哌拉西林（特治星）静脉滴注1次/12h等以预防感染。注射用生长抑素（3mg/支）3支用生理盐水溶解至50ml，静脉推注4ml后以微泵4ml/h持续维持以抑制胰腺分泌。在护理过程中密切观察引流液的颜色、性状、量，每班护理至少评估1次引流管是否通畅，准确记录班内各引流管的液体量，1次/2h在护理记录档上记录引流液的颜色及形状。关注患者相关主诉，记录患者的相关生命体征及疼痛评分。每班护理至少评估1次患者的腹部情况，关注患者有无肠道异常、腹膜刺激征及移动性浊音阳性等阳性体征，如有异常应立即报告主管医生。同时加强对患者的心理护理，宣讲放松疗法，必要时用止痛药物以改善患者的不适。

2.5.2 MRSA及肺炎克雷伯杆菌感染的护理 MRSA的耐药机制是青霉素结合蛋白性质发生改变，导致MRSA几乎对所有的β－内酰胺类抗生素耐药，还对大环内酯类及氨基糖苷类抗生素等表现出耐药性［14］。因此，MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一。肺炎克雷伯杆菌是最早被认识可引起肺炎的革兰阴性杆菌。感染者起病突然，伴有寒战、高热、咳嗽、胸痛、脓痰或砖红色胶冻痰等特征性症状，部分患者伴有恶心、呕吐、腹泻、黄疸等消化道症状。本例患者被检测出MRSA及肺炎克雷伯杆菌感染后，立即采取床边严格隔离措施，由指定护士对该患者进行护理。在病房门口及病床床头放置明显黄色警示牌，减少不必要人员进入该病房接触患者以免引起交叉感染。定期开窗通风并使用紫外线灯每日消毒病房，在患者床头放置专用的体温计、血压计以及爱护佳无水洗手液（3MAvagard）。国内有研究［15］报道，爱护佳手消毒液快速高效，无需刷手，可很好地保护皮肤屏障。医护人员在进入病房前先戴好口罩和帽子，接触患者及对患者进行任何操作时均使用一次性乳胶手套或无菌手套。相关研究［14］表明，洗手是防止 MRSA感染最简单有效的干预防范措施。因此，医护人员在接触患者后用免洗消毒液清洗手部后再离开病房，洗手采用六步洗手法。每日用专用消毒湿纸巾擦拭监护仪器及体温计表面并更换血压计袖带。在病床旁放置双层黄色垃圾袋，病房内所有垃圾都被视为具有传染性的医疗垃圾，全部置于黄色垃圾袋中。每日由专人更换病房内垃圾袋，将密封好的废弃物标上明显的具有传染性的标志，送交后勤焚烧处理。在对患者进行医护操作时，均使用一次性诊疗包及医用耗材，操作完毕将所有一次性用品置于床旁双层垃圾袋内。对于非一次性的诊疗器械、更换下来的床单、被套等沾有体液、血液的布类用品，用双层黄色垃圾袋密封后，送中心供应室进行消毒灭菌处理。根据美国危重病医学会、美国感染病学会、美国疾病控制预防中心医院感染控制实践顾问委员会等联合制定的《IDSA2011指南》，分两路（左右手）静脉滴注万古霉素及克林霉素1次/12h以控制MRSA感染，静脉滴注哌拉西林1次/8h来控制肺部感染。使用布地奈德悬浊液2ml＋异丙托溴铵溶液2ml＋生理盐水2ml雾化吸入化痰，3次/d，以减少因痰液淤积加重肺部感染。予肺部叩打2次/d，同时鼓励患者深呼吸以有效咳痰。连续3次引流液药敏试验阴性后才可解除隔离。

3 小结

胰瘘和胆瘘是Whipple术后常见的并发症，而MRSA感染也是临床上的治疗难题。本院收治的1例胰腺癌患者在Whipple术后发生胰瘘和胆瘘，而且合并MRSA和肺炎克雷伯杆菌感染，属于危重病例，在临床上报道很少。经采取有效的对症治疗、积极的专科护理和严密的隔离措施，患者痊愈出院。

［1］陈万青，王庆生，张思维，等.2003－2007年中国胰腺癌发病与病死分析［J］.中国肿瘤，2012，21（4）：248－253.

［2］袁世珍.胰腺癌［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：323－324.

［3］燕晓雯，李维勤，虞文魁，等.外科感染患者胰岛素抵抗及其相关因素分析［J］.外科理论与实践，2006，1（1）：14－19.

［4］杨光.TPN与早期EN对胃癌患者术后胰岛素抵抗影响的临床对比观察［J］.中国卫生产业，2014，2（C）：123－125.

［5］李丽，危丽虹，蔡秀惠.鼻饲管固定新方法［J］.解放军护理杂志，2010，27（14）：1061.

［6］李梅，田莉.鼻饲方法不同对患者营养状况的影响［J］.安徽医药，2013，17（8）：1447.

［7］苏永军，方慧，秦波.颈外静脉与颈内静脉穿刺置管制临床应用比较［J］.临床军医杂志，2005，34（5）：292－293.

［8］卢演怡.颈内静脉穿刺置管术的应用及护理体会［J］.实用医学杂志，2012，28（5）：841－843.

［9］周菊.固定颈内深静脉导管的两种贴膜方法效果对比研究［J］.中国医药科学，2013，13（3）：174－180.

［10］张彩菊，滑志娟，马芳，等.3M透明贴在普外科腹腔引流管固定中的应用［J］.中国民族民间医药杂志，2013，22（6）：110.

［11］van Berge Henegouwen M I，De Wit L T，Van Gulik T M，et al.Incidence，risk factors，and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy：Drainage versus resection of the pancreatic remnant［J］.J Am Coll Surg，1997，185（1）：18－24.

［12］Strasberg S M，Drebin J A，Soper N J，et al.Evolution and current status of the Whipple procedure：An update for gastroenterologists［J］.Gastroenterology，1997，113（3）：983－994.

［13］Böttger T C，Junginger T.Factors influencing morbidity and mortatlity after pancreaticcoduodenectomy：Critical analysis of 221resection［J］.World J Surg，1999，23（2）：164－171.

［14］陆军，祝进，徐礼锋，等.社区与医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性分析与比较［J］.中国卫生检验杂志，2012，22（2）：380－382.

［15］曾俊，官晓庆，李永红.爱护佳外科无水洗手液在术前的应用［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（7）：798.