乳腺癌患者性生活质量及其影响因素的研究进展



乳腺癌患者性生活质量及其影响因素的研究进展

袁晓玲1，2，袁长蓉2，邱秀敏3，方华英3，吴美1

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.第二军医大学 护理学院，上海 200433；

3.复旦大学华东医院 乳腺外科，上海 200040)

乳腺癌是全球女性最常见癌症之一。过去20年，乳腺癌发病率在世界范围内的多数国家均呈持续增长态势。近来年，乳腺癌发病率不断升高，但与此同时，乳腺癌患者的生存率在恶性肿瘤患者中相对较高。因此，乳腺癌已更倾向于视为一种慢性疾病，而对乳腺癌女性的关注也已不能仅满足于单纯的生命延续，更应重视其生活质量。在个体生活质量的范畴中，性是其中的重要部分[1]。同样，对肿瘤患者，性亲密关系亦是患者与伴侣间一种重要的沟通方式，是其生活质量的重要决定因素。本文旨在对乳腺癌患者生存期性生活质量及其相关因素的研究进展进行综述，为临床乳腺癌患者性生活质量支持项目的干预研究提供参考。

1乳腺癌患者性生活质量现状

据世界卫生组织国际癌症研究中心2012年的统计数据显示，全球女性乳腺癌新发病例167万，占全部女性恶性肿瘤发病的25.1%[2]。我国每年女性乳腺癌发病例数为16.9万，占全球总发病数的12.25%，位居全球第2，仅次于美国(18.2万)[3]。随着医疗手段的改进，乳腺癌患者的生存率不断提高。由乳腺癌治疗引起的相关生理、心理及社会问题，会直接影响患者的性生活质量[4]。

1.1乳腺癌患者的性生活问题性生活问题是乳腺癌患者疾病治疗期的常见问题。研究[5]显示，68%～70%的乳腺癌患者至少会经历一次性功能障碍，尤以治疗期最为明显。Ganz等[6]对美国558位女性乳腺癌患者的调查结果显示，23.4%的患者报告其缺乏性生活兴趣在中等至严重程度。Fatone等[7]对纽约20名女性乳腺癌患者的调查结果显示，50%的患者性生活需求显著降低。在性生活感受方面，Alicikus等[8]报道，37%的乳腺癌患者在性生活时阴道干涩，24%的患者感到疼痛。Cavalheiro等[9]对巴西绝经后乳腺癌患者进行了对照研究，结果显示，乳腺癌患者的性功能水平在诊断后1个月明显低于非乳腺癌患者(P<0.01)；乳腺癌患者在完成1个疗程的化疗后，性功能得分下降，差异有统计学意义(P<0.01)。

乳腺癌患者的性生活问题，不仅存在于治疗期间，在治疗完成后依然存在。Kedde等[1]对新西兰年轻乳腺癌患者性功能的调查结果显示，治疗过程中64%的患者存在性功能障碍，治疗完成后，性功能障碍者的比例亦达到45%。Broeckel等[10]将美国乳腺癌长期幸存者(生存时间>5年)与健康女性进行了比较研究，结果显示，乳腺癌长期幸存者性生活问题的发生率是健康女性的2.7～3.1倍，性功能评分显著低于健康女性，具体表现为缺乏性兴趣、不能放松享受、性唤起困难及达到高潮困难等。可见，乳腺癌导致患者在包括性生活、两性关系及自我感知等多方面发生的巨变将延续至治疗后，成为患者长期生活中最重要的经历，产生严重的生理和情感不良反应。

1.2我国乳腺癌患者性生活的研究在乳腺癌患者性生活领域的研究在我国尚不多见。曹瑞金[11]采用自制问卷对乳腺癌根治术患者进行单独面谈调查，以性生活次数4次/月为正常标准，比较患者手术前后性生活情况。但该研究的资料收集方法可能引起应答偏倚，研究对性功能的判断标准尚需斟酌。远丽等[12]采用性功能变化问卷简表对绝经前乳腺癌患者的调查显示，康复期患者65.4%无性行为，性生活质量差者达83.9%。但该研究未报道资料收集时间所处具体阶段，纳入样本的肿瘤分型等混杂因素均未作说明。在性生活满意度方面，李体明等[13]选择简明女性性功能指数中部分条目对乳腺癌术后患者性生活满意度调查结果显示，绝大多数患者对性生活状态感到不满意，其中93.5%从不或偶尔主动提出性生活。

2乳腺癌患者性生活质量的影响因素

2.1乳腺癌治疗相关因素

2.1.1辅助治疗对性生活质量的影响化疗、放疗、内分泌治疗等乳腺癌辅助治疗均会对患者性生活造成影响。对西方乳腺癌女性的研究[14-15]显示，在确诊罹患乳腺癌并接受治疗期间，患者性生活障碍的发生率较高，涉及性交困难、疲乏、阴道干燥、性兴趣或性欲缺乏、性唤起下降、乳房敏感性降低、性高潮困难和性快感缺乏等。同样，在中国、伊朗、土耳其的研究[8,16]中也报道了类似结果，此外，还包括性交疼痛、性生活频率减少、两性关系恶化、对伴侣无性兴趣等。

化疗是乳腺癌患者的标准治疗方案，它是与性唤起、润滑、性高潮、性疼痛相关性最显著的因素[17]。化疗药物的治疗是通过损害包括正常细胞在内的细胞以达到杀伤癌细胞的目的，会导致患者出现诸多生理性不良反应，如暂时或永久性卵巢衰竭，使雌激素和睾丸激素的循环水平耗损。性欲和性反应性的下降与缺乏雌二醇有关，去雌激素化会导致患者在性唤起时外阴血管充血，并导致外阴萎缩和干燥，引起性交时疼痛[18]。该机制得到了Avis等[19]研究结果的证实，其调查显示，接受化疗的乳腺癌女性在治疗后发生性功能障碍的风险高于未化疗者。此外，Fobair等[20]认为，乳腺癌患者性功能水平还与化疗所处疗程及化疗次数显著相关，其研究结果示，患者在刚开始接受化疗时性功能得分与健康女性差异不大，直至进入第5个周期，性功能得分开始显著下降。

此外，由乳腺癌内分泌治疗引起的更年期症状提前出现也是性健康的影响因素。它会导致出现雌激素水平缺乏的状态，使患者出现一系列血管舒缩相关症状，出现面部潮热、睡眠障碍、阴道干燥及萎缩，这些症状甚至比自然绝经症状更明显、影响更大[21]。此外，Archibald等[22]的研究显示，药物诱导绝经与性欲下降、阴道干燥、性唤起降低、性高潮频率与强度下降、性快感及性交困难相关，是影响患者性功能的重要决定因素。

同样，也有观点提出放疗对性功能的影响，但不统一。这主要源于人们对辐射会影响性功能的认知，如Avis等[19]和Ganz等[6]的研究显示，CT对性功能有负性影响。但Takahashi等[23]认为，辐射只是给患者一种医学物质“入侵”的感觉，它并不像化疗那样会直接导致性欲降低，这方面的观点尚有待进一步研究。

2.1.2手术相关因素目前，关于手术对乳腺癌患者性功能直接影响的证据尚存争议[24]。从手术类型而言，大部分研究认为，乳房切除术患者的性健康状态较保乳术患者低，如在Fobair等[20]的研究中，相比保乳术患者，接受乳房切除术的患者性功能水平更低。另一项随访5年的前瞻性研究同样显示，乳房切除术患者自我形象感低及性活跃性差的情况不仅发生于治疗期，直至术后5年依然持续存在[25]。但Beckjord等[26](与文后参考文献不一致)对乳腺癌年轻患者的调查结果却显示，手术类型对性功能障碍的发生差异无统计学意义。此外，闫春梅等[27]的调查结果与Engel等[25]的完全相反，其结果显示，在术后6个月至1年，保乳术组患者性功能得分较高，术后1～2年，两组比较的差异无统计学意义(P>0.05)；术后2～5年，乳房切除术组性功能较高，提示手术方式和术后不同时期对患者的性功能的影响存在交互作用。

2.2心理相关因素乳腺癌患者情绪紊乱、焦虑和抑郁等负性心理问题与性生活障碍显著相关。Shifren等[28]研究显示，这种障碍尤其表现在低性欲和性冷淡方面。Pinto等[29]的研究发现，抑郁是乳腺癌患者在诊断后及治疗阶段最显著的心理症状。这可能与患者使用癌症治疗的精神类药物有关，通过抑制机体多巴胺和去甲肾上腺素，增加催乳素的分泌，诱发性腺抑制[30]。

此外，乳房是女性的第二性征器官，能促进和推动达到性高潮，给女性及性伴侣带来和谐幸福的性生活体验。研究[31]显示，较之保乳术或乳房重建术，乳房切除术对身体体像的影响更大。黄薇薇等[32]在对青年乳腺癌患者诊断期心理体验的质性研究发现，绝大多数的患者对乳房缺失和手术瘢痕存在极大心理障碍。由于乳房缺失导致的体像紊乱与性功能障碍密切相关。Speer等[14]调查发现，体像紊乱的乳腺癌女性在性满意度及两性关系方面，得分明显低于自我体像积极者。

2.3认知相关因素乳腺癌患者对疾病的认知不足也可能影响性生活，该类研究以我国报道更多见。欧阳学农等[33]认为，大部分肿瘤患者的性功能障碍主要由于认知因素，这是由于我国传统的文化禁忌，导致患者对性方面问题讳莫如深，医护人员也往往难于启齿所导致。曹瑞金[11]对行改良根治术的乳腺癌患者性生活调查结果显示，60%的患者认为在治疗期间应禁欲，较年轻的患者则害怕怀孕而压抑性欲望。仇晓霞[34]对乳腺癌患者婚姻情感的质性研究发现，80%的乳腺癌患者并不知道术后康复期间是否可以有性生活；同时，多数患者的配偶也认同妻子患乳腺癌，性生活会对病情不利，甚至认为自己这样做会太自私。一项2008-2013年针对绝经前乳腺癌患者性生活质量的调查显示，引起患者性生活变化的原因中，担心性生活将导致复发转移依然排名第一，占据67.1%[35]，与蔚茹等[36]调查结果一致。由此提示，对乳腺癌患者开展疾病及治疗相关的性方面知识的普及迫在眉睫。

2.4配偶(性伴侣)相关因素近年来，两性关系与乳腺癌患者性生活质量的研究越来越被关注。配偶作为患者的精神和物质支持者，其态度、性观念及性心理对乳腺癌患者的性生活质量都具有重要影响。在乳腺癌患者性健康的预测因子中，两性关系的优劣超越了所有生理变化或化疗损伤，成为一项关键预测因子[24]。Chun[37]的一项对接受乳房切除术的乳腺癌患者研究显示，两性关系对性生活至关重要，伴侣亲密度越高，性生活满意度越高。Nasiri等[38]的一项质性研究显示，31.6%的乳腺癌患者认为丈夫性态度的改变是影响彼此性生活质量的原因之一。当然，这亦可能是部分患者在罹患癌症后会由于自卑而误解配偶的情感与生理体验[20]所致。癌症不仅对患者，同样对家人也是深刻的应激事件，他们都必须适应由患病带来的震撼和不确定性。因此，配偶也会产生不同程度的抑郁、焦虑、害怕等应激反应，反过来影响妻子的性生活。曹瑞金[11]对乳腺癌改良根治术患者的调查也得出类似的结果，配偶的态度和性观念是影响患者性生活的重要因素，且术前婚姻关系较好，婚姻时间长者，对性生活影响越小，反之亦然。这个结果与Cardoso等[39]的观点不谋而合，她认为，年轻女性和配偶似乎在亲密关系方面需要专业健康从业人员更多的关注，因为年轻丈夫在应对疾病和照护儿童方面往往经验不足。可见，在面对肿瘤时，配偶的理解与接受、夫妻间的亲密纽带及良好的沟通和感情极为重要，这会有助于夫妻双方重新适应性生活[39]。 而目前，从两性关系及社会视角关注癌症患者性健康的研究极为缺乏，而更多的研究聚焦的是疾病对女性性健康的影响。可见，对女性性生活质量的研究必须结合两性关系及社会环境，包括患者及配偶在患病后对彼此的重新定位、在患病情况下性生活是否禁忌、及是否能坦然交流性话题等。

3小结与展望

由于性生活的私隐性，乳腺癌患者性生活质量领域的研究报道尚不多见。尤其在我国，由于受中国传统礼教的影响，性的话题被视为不登大雅之堂的苟且之事，导致乳腺癌患者性生活的研究更为鲜见。而这种传统文化的渗透，严重影响了癌症患者对性知识方面的知晓度，剥夺了乳腺癌患者性健康的权利，极大影响了患者的性生活质量，更有甚者导致了夫妻关系恶化。此外，由于东西文化的差异，不同国家乳腺癌患者治疗后的性健康影响因素及作用方式也不尽相同。因此，基于我国文化背景下，探究乳腺癌患者的性生活质量及其影响因素之间相互作用路径尤为重要，对今后构建及开展有针对性的干预措施，改善乳腺癌患者生存期性生活质量有重要意义。

【 关键词 】乳腺癌；性生活质量；影响因素

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(本文编辑：沈园园)

【 文章编号 】1008-9993(2015)23-0028-04

【 中图分类号 】R737.9

【 文献标识码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.008

【 通信作者 】袁长蓉，E-mail:yuancr510@aliyun.com

【 作者简介 】袁晓玲，博士在读，讲师，研究方向为肿瘤护理

【 基金项目 】国家自然科学基金面上项目(71473262)

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03