护理记录结构化标准化的反思



护理记录结构化标准化的反思

孙霁雯1，楼建华2，沈南平2

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；

2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 护理部，上海 200127)

B03)

护理记录是护士日常工作中必不可少的一个环节。为了规范使用、改善感受、提高效率[1]，已有诸多学者对其进行了优化。本研究回顾了国内护理记录的发展，就其中存在的各种问题进行剖析。同时以电子病历五级理论为指导框架，发现我国电子护理记录的发展阶段仍处于发展初期，而对于第三级别的电子病历由于在结构化和标准化两个方面的问题尚未攻克，暂无真正意义上的电子护理记录。故呼吁在护理记录中应用标准化护理术语使得护理信息标准化。

1国内护理记录的现状

1.1纸质护理记录

1.1叙述式护理记录传统的纸质护理记录多为护士以叙述的格式手工书写，存在着重复记录、遗漏记录、记录分散和记录用语不规范等问题。为了解决传统纸质叙述式护理记录存在的诸多问题，发展起了表格式的护理记录。

1.1.2表格式护理记录表格式护理记录是以往叙述式护理记录的一种结构化的简化。2010年，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)[2]和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发〔2010〕11号)[3]、《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》[4]，明确要求在医疗机构推行表格式护理文书。表格式护理记录通过规范书写，解决了重复书写、遗漏书写的问题[5-6]，减少了护士书写活动的时间和负荷，让护士在患者床旁的护理时间延长，与此同时也对护士准确描述并概括护理行为提出了更高的要求。其中表格式护理记录分为两种，一种是半结构化的表格式护理记录，另一种是结构化的表格式护理记录。两者的主要区别在于护理措施是否是结构化的表述。

1.1.2.1半结构化的表格式护理记录很多护理记录是参照卫生局印发的《护理记录单样式及填写说明》[7]，而其表单式的填写中，护理观测的指标以表格形式罗列，但护理措施仍为手写为主，并未真正达到结构化的目的。

1.1.2.2结构化的表格式护理记录许多学者[8]试图将护理评估和结局以及护理措施都结构化，做到都以勾选和数字化表示。但其结构化中的分类是否合理、词语的使用是否规范都存在很多的问题。比如护理措施中包括晨晚间护理和生活护理，但把伤口护理、皮肤护理和指导放在与护理措施平级的位置，实则这种分类的结构化只能说做到了将以往繁琐复杂的描述语句进行词语的拆分从而结构化。而结构化还有另一层的含义，就是分类的结构化，而检验该结构是否合理，就需要标准化。

1.2电子护理记录随着计算机技术的日新月异和信息化过程的飞速发展，信息技术在医院信息管理中发挥着越来越重要的作用。临床护理人员正越来越多的使用移动终端进行患者信息的采集、处理、汇总、传输、储存，并按科室的需求增加相应的模块，如疼痛、自理情况等护理信息的评估和记录，这样也就产生了电子护理记录。在该阶段，国内的电子化多为原先纸质表格化的翻版，依然分为半结构式和结构式两种。

1.2.1半结构式电子护理记录目前，一些电子护理记录中对观察指标的评估和评价大多是结构化形式，该部分指标详细，以项目勾选和数字填写的方式记录，而护理措施这方面略显薄弱，仍停留在文本编辑上[9-13]。该模式等于是把原先纸质叙述式的以一种模版的形式进行初步编辑并预存，当需要使用时则适当的添加数据和删减即可。实则是纸质记录搬到了计算机平台而已，故其并未真正达到电子化的目的。有学者就其电子护理记录的使用缺陷进行了分析，指出健康教育缺乏针对性、记录与病情不符、记录与医嘱不符，实则都是简单的复制粘贴，并未有针对性的更改模版[14]。可见佯装着电子化的文本编辑仍存在着原先纸质记录的许多问题，仅仅解决了纸张的浪费和存储问题。

1.2.2结构式电子护理记录部分研究[15]显示，对于记录中护理措施已做到结构化，但仔细的推敲其实质，实则只是把护理措施以罗列的方式呈现，但该措施的分类结构是否合理，其标准仍有待考量。学者在研发儿内科的护理记录电子版中放入了共性的护理措施，如生活护理、心理护理、健康宣教。

2国外护理记录的现状

在国外，护理记录也是从纸质到电子的转变。Hughes[16]回顾了国外护理记录方面的文献，就目前国外护理记录中存在的问题进行归纳，总结出5方面需要改进的地方，分别为：记录费时、记录错误数量、法律责任、护理工作可视化需求、让其他学科的也能理解护理记录，这几点和国内的情况基本吻合。基于前几点原因，越来越多的国家开始推行电子护理记录，然而电子护理记录推广尚未普及。根据Thoroddsen等[17]在2011年对欧洲20个国家的护理记录的适用度调查结果显示，4个国家的护理记录电子化程度为81%～100%、4个国家的护理记录电子化程度61%～80%，其余的低于60%。而对于使用电子护理记录的国家中，14个国家表示对电子病历有最低要求，但其中9个对护理并未提出特别要求。故目前电子护理记录的要求大多是按照电子病历的大要求来执行，仍缺乏对电子护理记录的相关具体规范。在记录规范中没能要求针对护理而细分，直接就导致了不同电子护理记录的设计质量有所偏差，从而不能很好地体现其在临床的价效。Poissant等[18]分析了11篇比较纸质和电子的护理记录所耗时间的文献，研究显示只有6篇显示电子护理记录能节省记录的时间，而有3篇结果表明电子护理记录反而增加了记录的时间，尤其是掌上电脑的运用使记录得更多了，反而增加了护士的负担。这一结果直接引发了人们对电子护理记录该如何发展的更深层次的思考，可见对于电子护理记录的该如何设计才能更好服务于临床以及如何对其进行规范是全世界的热点话题。

3电子病历五级理论

Waegemann[19]于1996年提出了电子病历发展的五级理论，其五级由低到高依次是：自动化的病历(automated medical record,AMR)、计算机化的病历(computerized medical record system,CMRS)、电子病历(electronic medical records,EMR)、电子化患者记录系统(electronic patient record systems,EPRS)、电子化健康记录(the electronic health record,EHR)。

3.1信息化的初期从护理记录的角度而言，第一个发展级别计算机是作为生成纸质记录的工具，信息主要是依赖纸质护理记录保存，约50%的信息是通过计算机记录，即一半手写一半计算机生成纸质护理记录；第二个发展级别是纸质记录通过扫描的方式而数字化电子化，即电子化是纸质护理记录的翻版。然而，信息以这种形式存在是很难以被计算机识别的。前两个级别的建立是为了解决纸质记录字迹模糊、保存管理、重复录入困难等问题，是信息化的初期[20]。

3.2信息化的分水岭第三个发展级别电子病历是电子护理记录发展的分水岭。此时的信息表达可被计算机识别和处理，能够实现医疗机构内部的系统互操作，关于患者的全部信息可按需进行可视化，同时获取方便。其必要性的因素就是系统的互操作性[20]，这也决定了电子护理病历信息的知识呈现必须满足标准化和结构化，结构化是标准化的基础，而标准化是实现信息院内共享的关键。只有如此才能发挥电子护理病历的各种潜能，才能实现大数据的存储和挖掘。

3.3信息化的后期第四和第五级别的信息化超越了机构的范畴，属于高级别的电子记录。而第五级别较之第四级别在技术层面上的差异性并不大，其主要的差异体现在扩展了非医疗意义上的健康相关信息，即涵盖了人一生的所有与健康相关的记录[20]。换言之，第四级别实现了院际信息共享，而第五级别实现了全人类的信息共享。

4电子护理记录的反思

根据Waegemann的五级电子病历的划分，国外已有第三级别的电子护理记录，但其效益仍是争论的焦点。我国内大多数的电子护理记录只能属于信息化初期的第一、二级别。剖析其原因有以下3点。

4.1对电子护理记录的本质认识不清如若简单地认为使用计算机书写记录就是电子记录[21]，等于将电子护理记录的意义狭隘的限制在取代纸张病历的层面。而电子护理记录并不是将现有纸质护理记录简单地转移到计算机当中，而是信息的记录、存储和访问、利用护理知识库辅助护士进行临床决策和科研信息的再利用[22]。只有清晰地认识到电子护理记录并非纸质护理记录的翻版，理解其结构化和标准化的内涵，才能真正实现第三级别的电子护理记录。

4.2护理程序的思维沿袭护理评估单的结构化相对于护理措施的结构化要开始得早得多，其原因很大程度上受到了NANDA护理诊断中用语规范的影响。护生从接触本专业开始所接受到的护理教育中，对于护理记录的印象一直是以护理程序为框架，其中评估的框架是以Gordon的11项功能性健康型态、诊断以北美的护理诊断、计划是对所诊断出问题改善后的预期结局、实施是针对计划的预期结局制定的护理措施(可以说是对于某一护理诊断所采用的措施)、评价是检验计划实施的效果(也是第二次评估，重点在于第一次评估中存在的问题)。而国内仅推广了护理诊断分类，但对于其所属一个北美体系的护理措施分类和护理结局分类并未引进。故这直接致使护生在使用护理措施和结局的时候用语的不统一和规范。

4.3记录用语的不统一记录用语的不统一是根本原因所在。信息化步伐的不断加快，在实现院内信息共享的基础上，想实现跨系统和跨机构的共享就存在了诸多难点。因缺乏可供参考的标准化护理语言，导致多样并存，不同医院的电子护理记录的内容不一致，阻碍了护理信息的共享与汇总，阻碍了第三级别的电子护理记录的发展，限制了护理学科的发展。有学者拟解决了电子护理记录的结构化和决策支持[23]，却并未正真解决标准化的问题。这也直接导致了同仁对同一护理实践核心内容与过程的表述的差异，甚至有时会造成对患者信息的误读[24-25]。

5电子护理记录的突破点——标准化护理术语

护理信息表达的标准化是使用计算机处理护理类信息必须跨越的障碍。护理信息化建设的基础是标准化，而解决护理信息的标准化表达方式是当前电子护理记录和临床护理决策支持系统开发的关键。Stead[26]认为，一个公共的信息参考构架是跨机构和区域共享电子病历的必需条件。建议使用具有操作性的标准、标准的术语来满足不同表达和编码记录项的数据集成[27]。护理信息学的缘起也是为了解决护理信息与知识表达的结构化、标准化，护理知识本体论等的相关问题。故此涌现了一个新的词汇，标准化护理术语(standardized nursing terminologies)，它是一个统一术语的词库，在不同分类间建立等效的术语[28]，更是电子护理记录的重要组成部分。在国外很多电子护理记录系统应用了标准化护理语言来描述护理数据信息[29]，而我国已有学者呼吁使用标准化护理术语[30-31]来构建电子护理记录。这也使得电子护理记录的发展有了一个新的发展视角。

在护理记录信息化的进程中，采用标准化护理术语是实现标准化护理信息表达的关键。要真正做到“把时间还给护士，把护士还给患者”，就得从使用标准化护理术语开始，一步步地优化护理记录，让护理记录不再成为临床护理的包袱。

【 关键词 】电子护理记录;结构化;标准化

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(本文编辑：沈园园)

【 文章编号 】1008-9993(2015)23-0035-04

【 中图分类号 】R197.323

【 文献标识码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.010

【 通信作者 】沈南平，E-mail:shennanping@scmc.com.cn

【 作者简介 】孙霁雯，硕士在读，研究方向为护理管理

【 基金项目 】2014年上海市护理学会科研课题(2014SD-

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03