单孔电视辅助胸腔镜下肺叶切除118例分析

黄麟 郑斌 陈椿 郑炜 朱勇 郭朝晖

单孔电视辅助胸腔镜下肺叶切除118例分析

黄麟 郑斌 陈椿 郑炜 朱勇 郭朝晖

目的 探讨单孔电视辅助胸腔镜手术在肺叶切除中的临床价值。方法 2014年4月至2015年3月，对118例术前疑诊或诊断为Ⅰ～Ⅱ期的周围型肺癌（T1N0M0～T3N0M0）或良性病变的患者在全麻下行双腔气管插管后，于腋前线第5肋间作长约4cm的切口为操作孔，未用器械撑开肋骨，同一切口置入胸腔镜，行单孔电视辅助胸腔镜下肺叶切除术。结果 118例患者均经肋间入路成功完成单孔胸腔镜下肺叶切除术，无中转开胸或小切口辅助切除，无手术死亡。其中23例左肺上叶切除，11例左肺下叶切除，49例右肺上叶切除，12例右肺中叶切除，23例右肺下叶切除。手术时间（224．8± 6．3）min，术中出血量（93．2±5．8）ml，无术中输血。术后并发肺炎9例，漏气1例，肺气肿1例，乳糜胸4例，下肢深静脉血栓1例，均经对症保守治疗后而好转。结论 单孔胸腔镜下肺叶切除术安全、可行。

单孔； 胸腔镜； 肺叶切除

电视辅助胸腔镜手术（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）应用于肺部疾病的诊治现已经被国内外专家广泛认可。VATS的切口数也逐渐减少且向单孔的趋势发展。2004年Rocco等［1］首次报道了单孔电视辅助胸腔镜手术（single－port videoassisted thoracoscopic surgery，SP VATS）（uniportal VATS）在肺楔形切除术的应用，开启了在肺外科诊疗的新纪元。2010年，Gonzalez等［2］首次报道了单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术。随着这一技术开始在全球范围推广，国内也有学者开始了小样本单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术的病例报道［3－4］。

2014年4月至2015年3月，福建医科大学附属协和医院胸外科在单孔电视辅助胸腔镜下成功完成了118例肺叶切除术，近期疗效良好，现回顾性报道如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年4月至2015年3月福建医科大学附属协和医院胸外科收治的118例病例资料，患者均在单孔电视辅助胸腔镜下行肺叶切除术。其中男性56例，女性62例；年龄25～80岁，平均56岁。术前均疑诊或诊断为cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期的周围型肺癌（T1N0M0～T3N0M0）或良性病变，均未行放、化疗及胸部疾病手术史。术前合并高血压27例，冠心病4例，慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）2例，糖尿病15例，其他肿瘤术后13例。全组患者术前均完善各项检查，无手术禁忌证，心肺功能均耐受手术。

二、手术器械和方法

1．手术器械：胸腔镜（KARL STORZE，德国；Stryker，美国），胸腔镜手术操作器械（Scanlan international，美国），关节头内镜切割缝合器（强生公司，美国），内镜直线切割缝合器（美外公司，上海），超声刀（强生公司，美国）等。

2．手术方法：患者行全麻后双腔气管插管，健侧单肺通气，取健侧90°卧位，于腋前线第5肋间作长约4cm切口为操作孔，未用器械撑开肋骨，同一切口置入胸腔镜探查。术前疑诊者均先行肺叶楔形切除术后，待术中快速冰冻病理报告后，予以标准肺叶切除术。首先均先松解肺韧带。根据肿瘤具体情况，左肺上叶切除时，可依次处理舌段动脉、肺静脉、肺尖段动脉及后段动脉、支气管、叶间裂或叶间裂、肺静脉、肺动脉尖前支、后段支及舌段、支气管；右肺上叶切除时，术中处理顺序依次为肺静脉、肺动脉前干支、后升支、支气管、叶间裂或支气管、肺静脉、肺动脉、叶间裂。根据叶间裂发育是否完整，左、右肺下叶切除时，依次处理肺基底段及背段动脉、肺静脉、支气管、叶间裂，或肺静脉、肺动脉、支气管、叶间裂。右肺中叶切除时，术中处理顺序依次为肺静脉、肺动脉内侧支及外侧支、支气管、叶间裂。肺叶切除术后101例患者行系统性纵隔淋巴结清扫术，2例行纵隔淋巴结采样术，15例经快速冰冻病理报告良性者未予以淋巴结清扫，并放置引流管，引流管类型、数目及放置位置根据术者操作习惯为准。

结 果

一、术中基本情况

118例患者均经肋间入路成功完成单孔电视辅助胸腔镜下肺叶切除术（图1），无中转开胸或小切口辅助切除，无手术死亡病例。

其中23例左肺上叶切除，11例左肺下叶切除，49例右肺上叶切除，12例右肺中叶切除，23例右肺下叶切除。手术时间为105～480min，平均（224．8 ±6．3）min；术中出血量为10～300ml，平均（93．2 ±5．8）ml。无术中输血病例，淋巴结探查站数平均为7．7站，恶性肿瘤病例淋巴结清扫数平均22．5个，肿瘤平均体积2．5cm×2．0cm×1．6cm。术后住院时间3～29d，平均（8．3±0．5）d；引流时间2～24d，平均（6．0±0．4）d；引流量85～6 750ml，平均（1 093．0±97．3）ml；VAS疼痛评分平均3．5分。

二、术后病理诊断

术后病理诊断显示：肺恶性肿瘤103例，其中原发性支气管癌101例（肺鳞癌4例，肺腺癌94例，肺腺鳞癌2例，黏液表皮样癌1例）（表1），肺转移性肿瘤2例（转移性浸润性导管癌1例，转移性低分化肾细胞癌1例）；肺良性病变15例（支气管扩张4例，结核球3例，炎性假瘤3例，肺曲霉菌球2例，隐源性机化性肺炎1例，隐球菌性真菌性肉芽肿1例，硬化性血管瘤1例）。

三、术后并发症

术后并发症发生率为13．6%（16／118），其中肺炎9例，术后漏气1例，肺气肿1例，乳糜胸4例，下肢深静脉血栓1例，均经对症保守治疗后好转。

表1 肺鳞癌、腺癌和腺鳞癌的术后病理分期（例）

讨 论

在患者对微创严苛的要求下及术者对操作理念和操作术式的不断创新下，胸部微创外科手术由传统VATS的3或4个切口减少到单孔全胸腔镜手术（complete video－assisted thoracoscopic surgery，cVATS）的1个切口。单孔胸腔镜手术在临床上的应用从对非复杂性胸膜疾病的诊疗［5］到对肺癌的根治性切除术。SP VATS现已经成功运用于肺叶楔形切除、肺叶切除、肺段切除、全肺切除、支气管袖状成形肺叶切除、支气管肺动脉双袖式成形肺叶切除等［1，2，6－9］。

SP VATS下肺叶切除术不同于传统VATS下肺叶切除术的主要原因：①由于切口减少，尤其是对中青年患者心理和生理上的影响相对较小。②切口多位于腋前线或者腋中线第4～6肋间，切口长度≤5cm，此处肌肉层次较背部少且弹性好，易止血，因切口造成肌肉与神经受损引起患者的疼痛不适也较腋后线轻［10］。③虽然两者在术后住院时间和并发症发生率比较差异无统计学意义，但是在手术时间、淋巴结清扫术及术中出血量上SP VATS都优于传统VATS下的肺叶切除术［11］；④SP VATS在操作上因镜头直接对准靶区，操作在垂直平面进行，操作支点位于胸内，所以视觉具有纵深性且更易判断操作距离，无论术野还是操作都更接近前外侧传统开胸手术［12，13］。

我院从2003年初次尝试在单孔全胸腔镜下行交感神经切断术治疗手汗症到2011年使用该项技术完成纵隔肿瘤切除及胸膜活检。在不断探索与实践中，我们在单孔全胸腔镜下行肺叶、肺段切除也相继成功。我们的体会是：（1）认真对患者行术前评估，针对肺结节病例常规予以薄层CT扫描及三维重建，有利于对病灶的精确定位而不断实现手术切除“精准化”的理念。（2）胸腔镜镜头与操作器械可不用置入Trocar后放置，相比之前传统VATS可减缓对肋间神经卡压的程度，使患者术后出现胸前、肩部疼痛的现象减少。（3）术中术者与麻醉师、扶镜手的配合及自我左右手间的配合是手术成功的关键因素。麻醉师应根据术者要求对患者的麻醉程度和肌力进行实时评估，并且及时合理完成膨肺试验；扶镜手可位于术者同侧或对侧，将胸腔镜镜头的支点置于肋上缘、切口后方，避免与操作器械拥挤和相互干扰，并且需按术者对术野和操作平面的习惯为标准，积极调整胸腔镜镜头显示的角度；术者的左右手要求相互配合，术前应熟练掌握并灵活转换各种操作技术，减少术中出现因左右手操作器械配合不当、相互干扰而缩小操作范围的现象。（4）避免因一味暴露术野及勉强置入切割器，造成过度牵拉导致的血管损伤。单孔胸腔镜肺叶切除术时，应充分游离血管（包括血管长度及周围的粘连带），尤其是双上肺静脉，这样才能很恰当地置入切割缝合器处理肺血管。（5）因为单孔胸腔镜的术野与操作平面类似于开胸手术，所以有学者认为可以从开放手术或胸腔镜辅助小切口手术直接过渡到单孔全胸腔镜肺叶切除术［14］。但是我们认为外科医生在行SP VATS操作前，不仅能行辅助小切口手术，更需要有三孔胸腔镜微创手术的经验，使术者具备胸腔镜下扎实的基本手术技能后，才能更加平稳地过渡到SP VATS。（6）根据本组数据显示有4例患者术后并发乳糜胸，可能是因为以下几个方面原因：①术中行组织分离时，易切断胸导管多处侧支，甚至接近裸主干，然而术后患者依从性较差，食入过分油腻的食物，易造成胸导管压力过大，从而使得原来相对愈合不牢固的结扎切端破裂，形成乳糜胸；②胸导管侧支解剖结构变异较多，术中游离时可能过多切除、结扎太少，即使远离胸导管操作也可能误伤侧支或小淋巴管而导致乳糜胸；③微创手术中，较多地使用能量平台，由于热传导可能误伤胸导管而引发乳糜胸；④胸内负压有可能造成未牢固断端，出现渗漏而形成乳糜胸；⑤虽然乳糜实验假阴性率高，但是存在假阳性率的可能；⑥SP VATS为新的术式，开展早期因为术者对操作方式的熟练度及适应性相对之前的传统术式较差，所以有误伤胸导管侧支导致乳糜胸的可能。

随着技术的发展，SP VATS已经在全球范围内广泛开展。在SP VATS肺癌切除方面，迄今为止最大样本量的病例队列是2013年Gonzalez－Rivas等［15］报道的222例，96．4%为成功完成病例，3．6%转为两孔（two－port VATS）或开胸。就单孔胸腔镜下肺叶切除术而言，2013年Tam等［16］报道了32例成功案例，2014年刘家全等［17］报道了63例。随着科技的进步，胸腔镜与操作器械更迭出新，使得SP VATS的操作更加方便、精确和安全。至此，本组病例暂时还未进入随访远期疗效评估工作，虽然至今单孔胸腔镜下肺叶切除术还未有大规模、多中心、随机性、前瞻性的临床对照研究，各项临床证据也没有确切的循证医学评价，但是我们认为SP VATS下肺叶切除术必然成为未来微创手术发展的趋势，这俨然已经不是技术支持的问题，而只是技术在时间上的过渡问题。1 Rocco G，Martin－Ucar A，Passera E．Uniportal VATS wedge

pulmonary resections［J］．Ann Thorac Surg，2004，77（2）：726－728．2 Gonzalez D，Paradela M，Garcia J，et al．Single－port video－assisted thoracoscopic lobectomy［J］．Interact CardiovascThorac Surg，2011，12（3）：514－515．

3 鲍熠，姜格宁，朱余明，等．单孔全胸腔镜下肺叶切除术5例［J］．中华胸心血管外科杂志，2013，29（8）：493－494．

4 李洋，张科伟，刘伟，等．单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术20例［J］．中华胸心血管外科杂志，2014，30（9）：566－567．

5 Migliore M．Efficacy and safety of single－trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2003，126（5）：1618－1623．

6 Gonzalez－Rivas D，Fieira E，Mendez L，et al．Single－port videoassisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（6）：e169－e171．

7 Gonzalez－Rivas D，de la Torre M，Fernandez R，et al．Video：Single－incision video－assisted thoracoscopic right pneumonectomy ［J］．Surg Endosc，2012，26（7）：2078－2079．

8 Gonzalez－Rivas D，Fernandez R，Fieira E，etal．Uniportal videoassisted thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy：first report ［J］．ThoracCardiovascSurg，2013，145（6）：1676－1677．

9 Gonzalez－Rivas D，Delgado M，Fieira E，et al．Double sleeve uniportal video－assisted thoracoscopic lobectomy for non－small cell lung cancer［J］．Ann CardiothoracSurg，2014，3（2）：E2．

10 JutIey RS，Khalil MW，Rocco G．Uniportalvs standard threeport VATS technique for spontaneous pneumothorax：comparison of postoperative pain and residual paraesthesia［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2005，28（1）：43－46．

11 Wang BY，Liu CY，Hsu PK，et al．Single－incision versus multipleincision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：apropensitymatched analysis［J］．Ann Surg，2014，261（4）：793－799．

12 Bertolaccini L，Rocco G，Viti A，et al．Geometrical characteristics of uniportal VATS［J］．J Thorac Dis，2013，5（Suppl 3）：S214－S216．

13 Rocco G．One—port（uniportal）video－assisted thoracic surgical resections－a clear advance［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144（3）：S27－S31．

14 Ng CSH．Uniportal VATS in Asia［J］．J Thorac Dis，2013，5 （Suppl 3）：S221－S225．

15 Gonzalez－Rivas D，Fieira E，Delgado M，et al．Uniportal videoassisted thoracoscopic lobectomy［J］．J Thorac Dis，2013，5 （Suppl 3）：S234－S245．

16 Tam JK，Lim KS．Total muscle－sparing uniportal video－assisted thoracoscopic surgery lobectomy［J］．Ann Thorac Surg，2013，96（6）：1982－1986．

17 Liu CY，Lin CS，Shih CH，et al．Single－port video－assisted thoracoscopic surgery for lung cancer［J］．J Thorac Dis，2014，6（1）：14－21．

Single－port video－assisted thoracoscopic surgery for lobectomy：an analysis of 118 cases

Huang Lin，Zheng Bin，Chen Chun，Zheng Wei，Zhu Yong，Guo Zhaohui．Department of Thoracic Surgery，Fujian Medical University Union Hospital，Fuzhou 350000，China

Chen Chun，Email：chenchun0209＠163．com

Objective To explore the clinical value of single－port video－assisted thoracoscopic surgery in the treatment of lobectomy．Methods Between April 2014and March 2015，single－port video－assisted thoracoscopic surgery for lobectomy was performed among 118patients with preoperative diagnosis or consideration asⅠ－Ⅱstage of peripheral lung cancer（T1N0M0－T3N0M0）or benign lesion．The operating port was made at the fifth intercostal space on the anterior axillary line with a length of 4 cm without using the equipment to spread ribs in general endotracheal anesthesia of double lumen tube intubation with rocuronium．The observation port was as same as the operating port．Results Singleport video－assisted thoracoscopic surgery was successfully completed in 118cases．No patient was converted to open thoracotomy or video－assisted minithoracotomy，and no died during the operative period．Superior lobe of left lung resection was done in 23cases，inferior lobe of left lung in 11cases，superior lobe of right lung in 49cases，middle lobe of right lung in 12cases，and inferior lobe of right lung in 23cases．The mean operation time was（224．8±6．3）min，and the mean volume of peri－operative bleeding was（93．2±5．8）ml．There was no blood transfusion during operation．Postoperative pulmonary infection occurred in 9cases，air leakage in 1case，emphysema in 1case，chylothorax in 4 cases，and deep venous thrombosis in 4cases，all of which were cured by symptomatic or conservative treatment．Conclusions Single－port video－assisted thoracoscopic surgery for lobectomy is safe and feasible．

Single－port； Video－assisted thoracoscopic surgery； Pulmonary lobectomy

2015－04－06）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．007

福州 350000，福建医科大学附属协和医院胸外科

陈椿，Email：chenchun0209＠163．com

黄麟，郑斌，陈椿，等．单孔电视辅助胸腔镜下肺叶切除118例分析［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（2）：110－113．