李志刚
胸腔镜下双侧颈部喉返神经旁(101组)淋巴结清扫及相关解剖标志
李志刚
食管癌; 淋巴结; 外科
食管癌颈部淋巴结目前已常规简化为内外各两组,即颈段食管旁[cervical paraesophageal(R、L),101]和锁骨上(supraclavicular,104)。而颈浅(100)、颈深(102)和咽旁(103)因转移率低、与101和104组难于区分已逐渐不被临床单独使用。
由于锁骨上淋巴结(104)转移比例仅为15%左右,而且其中绝大多数,即使实施了三野清扫远期预后也很差,所以并不作为目前根治性食管癌外科切除的常规项目。而颈段食管旁(101组)淋巴结与纵隔内喉返神经旁(106组)淋巴结共同构成了“颈胸喉返神经旁淋巴结链”,是食管癌根治性切除必须涉及的区域,而且颈胸之间并无明显分界。
颈部101组淋巴结区域上界以甲状腺中静脉为标志,而食管颈部最高一般只游离至甲状腺下动脉附近,即甲状腺下极偏上位置。此位置低于甲状腺中静脉。因此,101组淋巴结由上向下可能需要认清三个解剖标志,即甲状腺下极、甲状腺下动脉水平干和甲状腺中静脉。
食管癌胸腔镜微创外科(minimally invasive esophagectomy,MIE)已经进入到一个成熟时期,如何在微创条件下获得一个近似开放的淋巴结清扫效果是目前MIE需要解决的最主要任务。目前,在胸腔镜辅助气胸的条件下,患者上纵隔及胸廓出口都有很好的显露,甚至在操作空间、操作的方便性上优于开放手术,其清扫范围可一直延伸至颈部食管旁-即101区域。
胸腔镜下对于颈胸喉返神经链到底能清扫到什么高度呢?是否可以免除颈部额外清扫呢(完全取代颈部101组淋巴结清扫步骤)?通过胸腔镜下游离食管时在胸廓出口最高点放置钛夹做标记,我们对颈部切口下此标记钛夹与其他解剖标记的关系,确定胸腔下101组清扫的效果。我们发现,胸腔镜下对颈胸喉返链清扫的高度较101组上界甲状腺中静脉尚有距离,其差距在1cm左右(图1),从这一点上可以做出胸腔镜无法做到101完全清扫的结论。但从临床实际的角度上,我们发现双侧101组经胸腔镜清扫后几乎没有脂肪或淋巴组织剩余,这可能与胸腔镜下牵拉组织后使此处组织下移并被整块清除有关。这一现象左右没有差别。
由此我们得出以下结论,经胸腔镜可以获得双侧颈部101组淋巴结的有效清扫,但清扫高度尚未达到101组的定义上界。
图1 食管颈部101组淋巴结区域与胸腔镜标记高点钛夹的位置关系
李志刚.胸腔镜下双侧颈部喉返神经旁(101组)淋巴结清扫及相关解剖标志[J/CD].中华胸部外科电子杂志,2015,2(2):136.
10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2015.02.015
200030 上海交通大学附属胸科医院胸外科
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