人造血管肺动脉重建术治疗肺动脉主干受侵犯的中央型肺癌临床分析

尹小川洪志鹏何静洪文娟太祥熊国盛赵炜

人造血管肺动脉重建术治疗肺动脉主干受侵犯的中央型肺癌临床分析

尹小川1洪志鹏1何静2洪文娟1太祥1熊国盛1赵炜1

目的 探讨人造血管肺动脉重建术治疗肺动脉主干受侵犯的中央型肺癌的可行性及优越性。方法 收集昆明医科大学第一附属医院胸外科于2001年1月至2012年2月期间收治的32例肺动脉主干受侵犯的中央型肺癌患者的临床资料，术前病理分期显示Ⅲa期12例，Ⅲb期19例，Ⅳ期1例。采用人造血管肺动脉重建术治疗，并从手术可行性、手术技巧及手术的优缺点方面进行总结。结果全组无死亡病例，31例患者术后7～10d出院；1例患者术后出现支气管胸膜瘘，治疗20d后出院。术后最远期患者随访3年，均未发现重建血管内有血栓形成及血流受阻情况。术后1、2、3年局部复发率分别为6．3%、9．4%和3．1%，远处转移率分别为6．1%、6．3%和6．3%。32例患者中，鳞状细胞癌22例，腺癌10例，两组1、2、3年的生存率比较差异无统计学意义（χ2＝6．48，P＝0．15；χ2＝7．82，P＝0．11；χ2＝6．76，P＝0．12）。结论 人造血管肺动脉重建术治疗肺动脉主干受侵犯的中央型肺癌减少了全肺切除术的施行，最大限度地保留了患者的健康肺叶，手术治疗效果佳，创伤较全肺切除小。

中央型肺癌； 肺动脉重建； 人工血管

在中央型肺癌患者行肺叶切除过程中，当肿瘤累及肺动脉超过3cm或肺动脉吻合张力过大时，则全肺切除术似乎无法避免。为尽可能保留健康的肺叶，我们在手术中尝试用人造血管替代受肿瘤侵犯的肺动脉段，将人造血管上下端和肺动脉近远端分别吻合，以替代受肿瘤侵犯的部分肺动脉，这样既彻底切除了肿瘤，又保全了健康的肺组织，患者术后恢复时间较一侧全肺切除术明显缩短。本研究采用人造血管肺动脉重建术或同时行支气管袖状切除术治疗32例中心型肺癌，避免了患者的全肺切除并扩大了手术适应证，提高了中心型肺癌的手术切除率，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

1．基本资料：选择在昆明医科大学第一附属医院胸外科2001年1月至2012年2月期间收治的32例中心型肺癌患者，其中男性23例，女性9例；年龄38～70岁，平均年龄58岁。肿瘤位于左上叶16例，右上叶8例，右中上叶8例；病理诊断鳞癌22例，腺癌10例。本组病例均为肿瘤直接侵及肺动脉干，肺动脉干受累长度3～4cm。全组患者均行人造血管肺动脉重建术，其中16例同时行袖状肺叶切除术。

2．术前临床分期：32例肺癌进行术前cTNM分期，其中Ⅲa期12例（T2N2M0期2例、T3N1M0期5例、T3N2M0期5例），Ⅲb期19例（T2N3M0期16例，T4N1M0期2例，T4N2M0期1例），Ⅳ期（T1N0M1期）1例。

二、病例纳入标准及排除标准

1．纳入标准：术前行胸部CT及纤维支气管镜检查为中心型肺癌的患者，常规行胸部CT增强扫描及肺动脉三维重建，测量肺动脉主干受肿瘤侵犯范围大于3cm，估计术中需行人造血管肺动脉重建术的患者均被告知施行该术式的相关风险，并签署手术同意书。

2．排除标准：术中阻断肺动脉主干，切除受肿瘤侵犯的肺动脉主干后，如肺动脉近远端张力可行肺动脉袖状成形则行双袖式肺叶切除，排除行人造血管肺动脉重建术患者。

三、手术方法

术前常规行肺功能检测，判断患者的肺功能能否耐受肺叶或全肺切除术，纤维支气管镜检查明确肿瘤侵犯主支气管范围（图1），胸部CT增强扫描及肺动脉三维重建，测量肺动脉主干受肿瘤侵犯范围（图2）。手术选择全麻双腔插管，经第四肋间前外侧切口进胸。剖胸探查决定切除肿瘤后，先游离肺动脉，如有困难可先游离出肺静脉和支气管，必要时行心包切开。心包内游离出肺动脉总干，心包切口多在膈神经与肺门之间，经周围静脉注入肝素1mg／kg。游离肺动脉干上下两端至正常肺动脉，切除受累肺动脉两端，用无损伤血管钳阻断。距肿瘤边缘0．5cm切除受侵的肺动脉（图3），两端肺动脉壁残端送快速病理检查以排外肿瘤残留。如肿瘤包绕支气管使游离困难，可直视下切开支气管壁，并先移出病灶，距肿瘤边缘0．5cm切除受侵的支气管。术中送快速病理以排外肿瘤残留，支气管吻合用3－0可吸收线间断外翻缝合，膜部也可连续外翻缝合。吻合完毕，经麻醉师加压膨肺30cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa）时吻合口无漏气，肺能顺利膨胀。肺动脉重建时根据所替换肺动脉粗细程度选择Gore－Tex直径0．8～1．2cm人工血管（图4），用5－0血管缝合线连续外翻缝合，先将人工血管上端与肺动脉近端进行吻合（图5），吻合完成后开放肺动脉无损伤血管钳排气后，阻断人工血管远端，检查近端吻合口是否有渗漏血的情况存在，然后用同法将人工血管下端与肺动脉远端进行吻合（图6），在缝合最后一针前先开放下端人工血管阻断钳，排出血管腔内残留气体，再开放远端肺动脉阻断钳完成肺动脉重建（图7），最后检查远端肺动脉搏动是否良好。若少量渗血用纱布压迫片刻可自行止血，若渗血较多应加针缝合，并系统清扫纵隔淋巴结（图8）；术后第3天开始口服华法令抗凝治疗，以后根据凝血酶原时间调节华法令用量，以防止重建血管内血栓形成，定期进行血管彩色超声检查，监测重建血管的血流情况。

图1 纤维支气管镜检查示左肺上叶有肿物生长，完全阻塞管腔 图2 增强扫描CT示左肺中央型肺癌侵犯左肺动脉主干 图3 左肺上叶肿瘤＋受侵犯左肺动脉主干切除，左肺动脉两断端间距＞3cm，袖式吻合张力大 图4 选择Gore－Tex直径1．2cm人工血管进行左肺动脉重建 图5 吻合人工血管与左肺动脉近心端 图6 吻合人工血管与左肺动脉远心端 图7 左肺上叶切除，左肺动脉主干用Gore－Tex直径1．2cm人工血管重建 图8 左肺上叶切除术后标本可见肺动脉受侵犯超过3cm

四、随访情况

32例患者术后每3个月门诊定期随访，并行血管彩色超声检查有无术后肺动脉血栓形成。其中术后1年随访22例，死亡3例，失访7例；术后2年随访17例，死亡4例，失访1例；术后3年随访11例，死亡2例，失访1例。患者随访时间为12～36个月，平均21个月。

五、统计学分析

采用SPSS 19．0软件进行统计学分析。肺癌患者术后生存例数（生存率）采用n（%）表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

一、肺动脉重建部位与重建血管远期通畅率

本研究共完成了左、右肺动脉主干人工血管肺动脉重建各16例，术后患者口服抗凝药，并定期（每3个月）彩色超声检查，最远期患者随访3年，均未发现重建血管内有血栓形成及血流受阻情况（表1）。提示用人工血管重建肺动脉主干，术后常规抗凝治疗，可以保持重建血管的通畅性。

表1 32例肺癌患者肺动脉重建部位与重建血管远期通畅率［例（%）］

二、肺癌术后局部复发与远处转移情况

本组32例患者术后随访12～36个月，术后1、2、3年局部复发率分别为6．3%、9．4%和3．1%；术后1、2、3年远处转移率分别为6．1%、6．3%和6．3%（表2）。提示进行局部肿瘤连同受侵犯肺动脉主干一同切除，同时用人工血管重建肺动脉，可以较为彻底地切除肿瘤，从而获得较低的局部复发和远处转移概率，提高患者的术后生存时间。

表2 32例肺癌患者术后局部复发与远处转移情况［例（%）］

三、肺癌术后病理类型与远期生存率

本组32例患者中，鳞状细胞癌22例，腺癌10例，两组1、2、3年生存率比较差异无统计学意义（P ＞0．05）（表3）。

表3 32例肺癌患者术后病理类型与远期生存率［例（%）］

四、术后总体情况

本组无手术死亡病例，1例患者术后发生支气管胸膜瘘，经胸腔闭式引流术后20d治愈；其余31例患者无术后并发症发生，出院前X线片示患侧肺叶扩张良好。随访12～36个月，患者术后1年生存率为68．8%（22／32），3年生存率为34．4%（11／32），术后定期彩色超声检查均未发现重建血管内有血栓形成及血流受阻情况。

讨 论

对侵及肺动脉干的中心型肺癌行肺动脉成形术或同时行支气管成形重建术能够最大限度地切除病肺，并最大限度地保留健康肺组织；但当肿瘤累及肺动脉超过3cm或肺动脉吻合张力过大时，则全肺切除术似乎无法避免［1］。我们将血管外科技术应用于中心型肺癌手术中，使本组32例以往需作全肺切除的肺癌患者免除了全肺切除术，并获得了与全肺切除相同的手术彻底性，减少了术后并发症，使部分高龄或肺功能较差的患者亦能耐受手术，扩大了手术适应证，提高了患者的术后生存期和生存质量。

中心型肺癌根据术前胸部CT及纤维支气管镜检查多可明确是否需行支气管袖状切除术，肺动脉干是否受侵需术前行胸部CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，必要时行肺动脉造影或者螺旋肺动脉三维成像，以判断肺动脉受侵犯的长度及是否需行人造血管肺动脉重建术。当肺动脉受侵犯超过3cm或估计行肺动脉成形吻合口张力过大时，则需考虑行人造血管肺动脉重建术。

由于左肺动脉的分支不同于右肺动脉，如果左肺上叶开口受癌侵犯，左肺上叶中央型肺癌便容易同时侵及左肺动脉干，使左侧肺动脉人造血管重建同时行支气管袖切的机会较多［2－3］。本组左侧16例中心型肺癌患者均行左侧肺动脉人造血管重建同时行支气管袖切，由于有主动脉弓的存在，使左侧肺动脉人造血管重建同时行支气管袖切较右侧难度大［34］。本组16例左侧肺动脉人造血管重建同时行支气管袖切，均先打开心包并切除动脉导管韧带，增加肺动脉切除的长度后再行人造血管重建术。若上下端血管直径相差较多时，应选择直径大小在两者之间的人造血管，血管缝线用5－0无损伤线在无张力情况下，连续外翻缝合，吻合的同时用肝素钠生理盐水冲洗残端肺动脉。本组32例中央型肺癌侵犯肺动脉主干病例因人造血管的选择，与常规肺动脉成形术相比较，使血管的吻合完全无张力［5－6］，吻合效果较好。人造血管肺动脉重建术后防止重建肺动脉内血栓的形成，维持重建肺动脉的血流十分重要［78］。本组32例患者术后均接受了长期抗凝治疗，口服华法令，血管彩色超声检测无术后肺动脉血栓形成。血管彩色超声检测相对于患者而言是一种无创伤检查，且准确率高，对人工血管重建的肺动脉管腔内血栓形成比较敏感，能准确测量出肺动脉的通畅情况，比计算机断层扫描血管造影（computer tomography angiography，CTA）或血管造影具有无创、准确率高的优点。但是，我们对于移植血管在肺循环中的重塑过程和机制、远期通畅率等相关问题，则要进一步用动物实验来进行阐明［8－10］。

我们认为此手术不仅适合于因肺功能不全不宜作全肺切除的高龄体弱患者，亦适合于凡是侵及肺动脉干上叶中央型及周围型肺癌的患者。若同时侵及上叶支气管及主支气管者，则在行人造血管肺动脉重建术的同时作支气管成形重建术，可保证手术切除的彻底性。与全肺切除比较，减少了术后并发症，提高了术后患者的生活质量，是治疗侵及肺动脉干及上叶支气管或主支气管中心型肺癌的理想手术方法。

1 Okada M，Nishio W，Sakamoto T，et al．Sleeve segmentectomy for non－small cell lung cancer［J］．J Thorc Cardiovisc Surg，2004，128（3）：240－244．

2 周清华，刘伦旭，杨靖，等．支气管成型及肺动脉重建处理Ⅲ期肺癌侵犯肺动脉［J］．中国肺癌杂志，2002，5（6）：403－407．

3 Schinkcl C，Mucllcr C，Rcinmicdl J，et al．Morbidity survival after bronchoplastic surgery for non－small cell lung cancer［J］．J Cardiovasc Surg（Torino），2000，41（4）：637－640．

4 DAndrilli A，MaMaurizi G，Andreetti C，et al．Pulmonary artery reconstruction with pulmonary vein conduit for lung cancer：medium－term results［J］．Ann Thorac Surg，2014，98 （3）：990－995．

5 马炎炎，丁梯，邱志钧，等．支气管肺动脉成形术治行中心型肺癌［J］．中华胸心血管外科杂志，1998，14（5）：260．

6 Berthet JP，Boada M，Paradela M，et al．Pulmonary sleeve resection in locallyadvanced lung cancer using cryopreserved allograft for pulmonary artery replacement［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2013，146（5）：1191－1197．

7 周清华．肺癌基础研究与临床治疗进展［M］．北京：北京科学出版社，1999．

8 陈满军，洪志鹏．血液剪切力诱导的血管内皮细胞形态学变化和信号通路［J］．山东医药，2015，54（40）：99－102．

9 Ando J，Yamamoto K．Flow detection and calcium signaling in vascularendothelial cells［J］．Cardiovasc Res，2013，99（2）：260－268．

10 Dela Paz NG，Walshe TE，Leach LL，et al．Role of shearstress－induced VEGF expressionin endothelial cell survival［J］．Cell Sci，2012，125（Pt 4）：831－843．

Clinical analysis of central bronchogenic carcinoma with pulmonary artery stem involvement undergoing pulmonary artery reconstruction by artificial blood vessels

Yin Xiaochuan1，Hong Zhipeng1，He Jing2，Hong Wenjuan1，Tai Xiang1，Xiong Guosheng1，Zhao Wei1．1Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650031，China；2Disease Prevention and Control Center of Kunming Wuhua District，Kunming 650032，China

Hong Zhipeng，Email：hzp＿doc＠yahoo．com．cn

Objective To investigate the feasibility and superiority of pulmonary artery reconstruction by artificial blood vessels in treatment of central bronchogenic carcinoma with pulmonary artery stem involvement．Methods The data of 32cases of central bronchogenic carcinoma with pulmonary artery stem involvement hospitalized in Department of Thoracic Surgery in the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University between January 2001and February 2012were retrospectively analyzed．Preoperative pathological examinations indicated that there were 12cases in stageⅢa，19 cases inⅢb and 1case in stageⅣ．All patients received pulmonary artery reconstruction by artificial blood vessels．The feasibility，technique and superiority of the procedure were summarized．Results Among these 32cases，no postoperative death occurred，31cases discharged 7to 10dafter operation，and the other 1discharged 20dafter operation due to postoperative bronchopleural fistula．Patients were followed up as long as 3years，and no thrombosis and blood flow obstruction was found in the reconstructed artificial blood vessels．The 1－year，2－year and 3－year postoperative local recurrence rates were 6．3%，9．4%and 3．1%，respectively，and the 1－year，2－year and 3－year postoperative metastasis rates were 6．1%，6．3%and 6．3%，respectively．In these 32cases，there were 22cases of squamous carcinoma and 10cases of adenocarcinoma，and there was no significant difference in 1－year，2－year and 3－year survival rates between these two groups（χ2＝6．48，P＝0．15；χ2＝7．82，P＝0．11；χ2＝6．76，P＝0．12）．Conclusions Pulmonary artery reconstruction by artificial blood vessels can reduce the incidence of total pneumonectomy for central bronchogenic carcinoma with pulmonary artery stem involvement，and can reserve the healthy lobe of lung．This procedure may yield better therapeutic effects，and significantly decrease the surgical trauma．

Central bronchogenic carcinoma； Pulmonary artery reconstruction； Artificial blood vessel

2015－04－10）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．006

云南省科技计划项目联合专项（2010CD160）

650031 昆明医科大学第一附属医院胸外科1；650032 昆明市五华区疾病预防控制中心2

洪志鹏，Email：hzp＿doc＠yahoo．com．cn

尹小川，洪志鹏，何静，等．人造血管肺动脉重建术治疗肺动脉主干受侵犯的中央型肺癌临床分析［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（2）：105－109．