胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期并发症的防治

李林 田 辉 岳韦名 李树海 高存 司立博

胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期并发症的防治

李林 田 辉 岳韦名 李树海 高存 司立博

目的 探讨胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期并发症的防治。方法 从2012年6月至2015年5月山东大学齐鲁医院胸外科采用胸腹腔镜联合食管癌切除术治疗食管癌患者256例，其中男性203例，女性53例；年龄45～78岁，平均62岁。病变位于胸上段41例，胸中段143例，胸下段72例。在人工气胸胸腔镜下游离食管及清扫淋巴结，在腹腔镜下游离胃并行空肠造瘘置营养管，颈部左胸锁乳突肌前缘切口行器械吻合。结果 平均手术时间（240±30）min，其中胸腔手术时间（60±20）min，腹腔镜手术时间（60±10）min；术中估计失血量20～80ml，术中无明显并发症。256例患者术后病理检查为鳞状细胞癌251例，腺癌3例，神经内分泌癌2例；平均清扫淋巴结24枚；术后第1～2天能下床活动。术后主要并发症包括吻合口瘘21例、声音嘶哑15例、肺部感染10例、胃排空障碍6例、乳糜胸2例、膈疝1例、空肠瘘1例、胸胃瘘1例。结论 胸腹腔镜联合食管癌切除术操作简单易行、创伤小、淋巴结清扫更彻底。术后并发症主要发生在手术开展的初期阶段，技术成熟后并发症明显减少。

胸腔镜； 腹腔镜； 食管癌

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，手术切除是治疗食管癌的主要方法。传统开胸食管癌切除术创伤较大，术后胸痛明显，易出现并发症。目前，腔镜微创技术已运用到食管癌切除术中。胸腹腔镜联合食管癌切除术创伤小、操作简单、易掌握，已受到广泛认可。2012年6月至2015年5月，山东大学齐鲁医院采用胸腹腔镜联合食管癌手术切除术治疗食管癌256例，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

2012年6月至2015年5月山东大学齐鲁医院采用胸腹腔镜联合食管癌切除术治疗食管癌患者256例，其中男性203例，女性53例；年龄45～78岁，平均62岁。病变部位：胸上段41例，胸中段143例，胸下段72例；术后病理T分期：T1期28例，T2期94例，T3期87例，T447例（表1）。

二、方法

1．胸部操作：所有患者均采用全静脉复合麻醉，单腔气管插管加封堵器，左侧单肺通气。先取左侧俯卧位，前倾30o。腋中线第7肋间置入10mm穿刺器作胸腔镜观察孔，腋后线第3肋间、肩甲角旁第6肋间置5mm穿刺器及肩胛线第9肋间置10mm穿刺器作操作孔，建立人工气胸，用电凝钩、超声刀游离食管，将病变段食管一并游离，上达胸顶、下至膈肌食管裂孔，并清扫纵隔淋巴结，包括食管旁、隆突下及左右喉返神经旁淋巴结。仔细止血，冲洗胸腔后缝合穿刺孔，在肩胛线第9肋间操作孔置胸腔闭式引流管1根，将引流管经食管床达胸顶部，另经观察孔置入1根引流管，结束胸腔操作。

表1 256例食管癌患者的临床特征

2．腹部操作：改体位为平卧，头高脚低30o位，双下肢张开，双肺通气。建立人工气腹后，脐下缘作腹腔镜观察孔，右侧肋弓下缘锁骨中线、剑突下、观察孔与右肋弓下缘孔连线中点及左锁骨中线脐水平置4个操作孔。用超声刀切开小网膜，游离出胃左动静脉，应用Hemolock夹闭血管后切断，于胃底后方断胃脾韧带上半部，沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织，离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉、胃短血管及贲门周围血管。胃的游离上至膈肌食管裂孔，与胸腔相通。并在腔镜下做空肠造瘘经皮穿刺置空肠营养管1根。颈部断食管后，在剑突下做3～5cm小切口，将食管及肿物、胃提出腹腔，切除肿瘤，制作管状胃。

3．颈部操作：选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管，将食管从颈部切口引出断开，在食管断端连接1根细引流管作为引导管，在腹部提出食管及胃时经食管床拉至腹腔，引导管上端在颈部，完成管状胃制作后将管状胃最高点与引流管连接后送入腹腔，将管状胃经食管床上提至颈部。管状胃与食管行器械吻合，放置胃管。缝合颈部及腹部小切口。

结 果

一、食管癌患者的术中和术后基本情况

本组患者手术顺利，其中1例中转开胸，无中转开腹病例。手术时间（240±30）min，其中胸腔手术时间（60±20）min，腹腔镜手术时间（60±10）min，术中估计失血量20～80ml。256例患者术后病理检查为鳞状细胞癌251例，腺癌3例，神经内分泌癌2例；淋巴结清扫17～32枚，平均24枚。术后伤口疼痛程度轻，术后第1～2天能下床活动；一般患者于术后10～12d出院。

二、食管癌患者术后并发症及处理结果

术后主要并发症包括吻合口瘘21例、声音嘶哑15例、肺部感染10例、胃排空障碍6例、乳糜胸2例、膈疝1例、空肠瘘1例、胸胃瘘1例。根据患者手术的顺序，发现其中9例声音嘶哑、6例肺部感染、8例吻合口瘘、4例胃排空障碍以及乳糜胸、膈疝、空肠瘘、胸胃瘘各1例均发生在开展此术式初期的60例患者中（表2）。2例乳糜胸患者均为胸上段食管癌，胸腔引流量每日1 500～2 000ml，均行再次手术结扎胸导管治疗，术中见胸导管破损部位均靠近肿瘤部位，术后恢复良好。膈疝患者出现在术后近3个月时，为左侧膈疝，行急症手术治疗。空肠瘘患者于术后第9天诊断明确后行手术肠瘘修补治疗，治疗后自动出院。胸胃瘘患者保守治疗愈合。吻合口瘘经积极换药处理，均在15d左右愈合。其他出现并发症患者均顺利恢复。

表2 256例食管癌患者的术后主要并发症

讨 论

近年来，随着食管癌的VATS手术病例报道越来越多，因其创伤小、淋巴结清扫彻底，胸腹腔镜联合食管癌切除术已广泛开展。目前，胸腹腔镜联合食管癌切除术的具体术式不尽相同，例如胸腔镜游离食管时的体位有侧卧位、侧俯卧位，有用人工气胸的，有行胸部小切口的。我们采用侧俯卧位人工气胸胸腹腔镜联合术式，操作便捷、暴露清楚、危险性小［1］。根据我们这一组病例特点，胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期并发症主要发生在开展这一术式的初期，技术成熟后并发症明显减少。

根据我们的经验，胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期并发症主要因初期技术不够成熟及经验不足所致，为减少围手术期并发症，提出以下几点建议：①胸导管在奇静脉弓后及以上转向左侧的部位与食管紧邻，游离上段食管时注意保护胸导管，避免能量器械的损伤，尤其是胸上段食管癌或食管偏左明显的患者；②腹腔镜游离胃打通胸腔时，不要损伤左侧膈肌角；③术前晚给患者服用清肠剂，减少肠道胀气，在腹腔镜下游离胃时避免超声刀烫伤肠壁；④制作管胃内径以能轻松放进吻合器为宜，大约3cm，不宜过粗，可减少吻合口张力，保障血运；⑤可切断少部分右膈肌脚，避免胸腔胃排空障碍，并可减少管状胃上提时的阻力；⑥清扫左右后返神经链淋巴结时注意保护喉返神经；⑦重视术后营养支持，保证营养充足等。在开始采用此技术时尤其应注意保护重要神经、大血管及气管膜部，避免严重并发症的发生。

胸、腹腔镜联合食管癌根治术操作安全可行，具有创伤小，恢复快，术后并发症少等优点，近期疗效满意［2－3］。随着病例数增多及随访工作深入，其远期疗效将会得到进一步研究论证。

1 谭黎杰，王群，冯明祥，等．一种新的食管切除法——俯卧位胸腔镜食管切除术（附8例报告）［J］．中国临床医学，2009，16（5）：720－721．

2 Shen Y，Feng M，Tan L，et al．Thoracoscopic esophagectomy in prone versus decubitus position：ergonomic evaluation from a randomized and controlled study［J］．Ann Thorac Surg，2014，98 （3）：1072－1078．

3 Maas KW，Biere SS，van Hoogstraten IM，et al．Immunological changes after minimally invasive or conventional esophageal resection for cancer：a randomized trial［J］．World J Surg，2014，38（1）：131－137．

2015－03－25）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．011

250012 济南，山东大学齐鲁医院胸外科

田辉，Email：linlisci＠163．com

李林，田辉，岳韦名，等．胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期并发症的防治［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（2）：127－128．