罗哌卡因肋间神经阻滞用于开胸术后镇痛效果观察

夏宏伟 方秦模 牛庆玲 王凯超 李士奎

罗哌卡因肋间神经阻滞用于开胸术后镇痛效果观察

夏宏伟 方秦模 牛庆玲 王凯超 李士奎

目的 探讨罗哌卡因行肋间神经阻滞对胸部手术患者术后的镇痛效果。方法 拟行胸部手术患者60例，随机分为两组，每组30例。罗哌卡因组肋间神经采用0．375%罗哌卡因35ml阻滞，对照组采用0．9%生理盐水35ml，观察两组患者术后4、8、12、24、48h疼痛VAS评分及Prince－Henry （P－H）疼痛评分，并观察两组患者术后不良反应的发生情况。结果 罗哌卡因组术后4、8、12、24、48h各时间点的VAS和P－H评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（t值为2．059～2．894，P值为0．004～0．009）；罗哌卡因组术后呼吸系统并发症，如咳痰费力、肺部感染、肺不张发生率均明显低于对照组，差异也有统计学意义（χ2值分别为12．31、18．64、13．25，均P＜0．01）。结论 0．375%罗哌卡因肋间神经阻滞可有效减轻开胸术后胸部疼痛并减少呼吸系统并发症。

罗哌卡因； 肋间神经阻滞； 开胸手术； 术后镇痛

胸科手术后的疼痛剧烈与胸外科手术损伤肋间肌肉、神经、韧带有关。术后疼痛直接影响呼吸运动和咳嗽排痰，易导致术后呼吸系统并发症。术中肋间神经阻滞操作简便，阻滞部位确切。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，作用持续时间长，适应证较广，并发症也较少。本研究观察在开胸手术后应用罗哌卡因肋间神经阻滞的镇痛效果。

资料与方法

一、一般资料

选择2013年7月至2014年6月在黑龙江省大庆油田总医院胸心外科行开胸肺叶切除术、肺叶部分切除术、肺大泡切除术和纵隔肿瘤切除术的患者。排除标准：严重心肺疾病、肝肾功能不全者；术前有局麻药物过敏史，酒精成瘾史，长期服用镇静镇痛药物者；慢性疼痛病史者；不配合或无法理解视觉模拟评分法（visual analogue scale／score，VAS）评分者。共入组60例患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄16～69岁，体重（63．3±12．5）kg。采用随机数字表法，将患者分为罗哌卡因组和对照组，每组30例。

二、方法

1．肋间神经阻滞：开胸手术关胸前，由胸外科医师在直视下行肋间神经阻滞。罗哌卡因组采用0．375%罗哌卡因35ml进行神经阻滞；对照组采用0．9%生理盐水35ml。选择胸部切口所在手术切口、手术切口上下各三肋间于肋骨角前，棘突旁约3～4cm处（即脊神经发出后支之前），经由开胸切口内直视下，每肋间隙各5ml阻滞肋间神经及分支。

2．观察指标：观察患者术后4、8、12、24和48h静息状态和躯体活动时的疼痛情况。

（1）VAS评分：0分，切口无痛；1～2分，切口偶有轻微疼痛；3～4分，切口常有轻微疼痛；5～6分，切口偶有明显疼痛但可忍受；7～8分，切口常有明显疼痛但仍可忍受；9～10分，切口剧烈疼痛无法忍受。

（2）Prince－Henry（P－H）评分：0分，咳嗽时无痛；1分，咳嗽时有疼痛，但深呼吸时无痛；2分，深呼吸有疼痛，安静时无痛；3分，安静时即有疼痛，但较轻，可忍受；4分，安静时有剧痛。

三、统计学分析

采用统计学软件SPSS 13．0对所得数据进行统计学分析，术后VAS评分和P－H评分采用±s表示，组间比较采用t检验；术后并发症发生率比较采用χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者在性别、年龄、体重、ASA分级及手术类别构成方面差异均无统计学意义（P＞0．05）。

二、两组患者镇痛评分比较

术后4、8、12、24和48h，罗哌卡因组VAS评分及P－H评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．01）（表1、2）。

表1 两组患者术后各时点VAS评分比较（分，±s）

表1 两组患者术后各时点VAS评分比较（分，±s）

数 术后4h 术后8h 术后12h 术后24h 术后48h

表2 两组患者术后各时点Prince－Henry评分比较（分，±s）

表2 两组患者术后各时点Prince－Henry评分比较（分，±s）

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三、两组患者术后并发症发生率比较

罗哌卡因组术后发生咳痰费力5例（16．7%）、肺部感染1例（3．3%），无术后肺不张病例；对照组术后发生咳痰费力13例（43．3%）、肺部感染6例（20．0%）、肺不张2例（6．7%），以上3种并发症发生率罗哌卡因组显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．01）（表3）。但两组患者术后均无恶心呕吐、头晕嗜睡病例，也无其他严重不良反应发生。

表3 两组患者术后并发症的比较［例（%）］

讨 论

胸外科手术后疼痛可引起血压升高、心率增快、心肌耗氧量增加等一系列危害［1］，疼痛直接影响呼吸运动和咳嗽排痰，严重者会引起肺部感染、肺不张、哮喘、支气管胸膜瘘等并发症［2］。

目前胸外科术后常用的镇痛方式有硬膜外镇痛［3］、阿片类药物静脉自控给药镇痛［4］、肋间置管持续泵镇痛药物等［5］，但是以上几种方法都存在各自的局限性。硬膜外术后镇痛效果确切，但可因抑制交感神经导致心动过缓、低血压等血流动力学改变，同时潜在呼吸抑制的风险，尤其是老年、体弱等情况下更易发生，且存在硬膜外血肿和感染等风险。阿片类药物经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），镇痛效果较好，但易带来嗜睡、恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症。肋间置管持续泵镇痛药物有置管费力、增加感染机会、效果不确实等问题［6］。

开胸后直视下行肋间神经阻滞具有效果确切、操作简单及并发症少的优点，是简单有效的术后镇痛方法［7］。由于肋间神经分布的重叠性，故需对切口所在肋间及相邻的上下肋间一起阻滞。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，适用于术后镇痛［8］，罗哌卡因与传统局麻药相比，具有下列优点。①疗效作用：罗哌卡因作用时间明显长于其他长效局部麻醉药，皮下浸润麻醉作用时间较同浓度的丁哌卡因长2～3倍。②疗效独特：罗哌卡因的感觉－运动阻滞分离度远大于丁哌卡因，且清除率较高，使其更适合于镇痛。③可控性强：罗哌卡因的麻醉效果呈剂量依赖性，也就是说罗哌卡因产生的感觉与运动阻滞程度是可预测可控制的。④不良反应轻微：一般长效局部麻醉药的心脏毒性较大，而罗哌卡因极少发生心脏毒性，具良好的耐受性。

本研究采用0．375%罗哌卡因行肋间神经阻滞，结果显示在术后4、8、12、24、48h罗哌卡因组的VAS及P－H评分均明显低于对照组，表明罗哌卡因肋间神经阻滞效果确切。两组患者术后均未出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡等并发症，表明肋间神经阻滞具有较好的安全性。0．375%罗哌卡因组术后呼吸系统并发症如咳痰费力、肺部感染、肺不张较对照组显著减少（P＜0．01），利于术后恢复，缩短住院时间。

综上所述，0．375%罗哌卡因行肋间神经阻滞可明显提高开胸手术患者术后的镇痛效果，并能减少呼吸系统并发症，具有一定的临床应用价值。

1 Zaouter C，Kaneva P，Carli F．Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia［J］．Reg Anesth Pain Med，2009，34 （6）：542－548．

2 Ppping DM，Elia N，Marret E，et al．Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery：a meta－analysis［J］．Arch Surg，2008，143 （10）：990－999；discussion 1000．

3 Guay J．The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia：a meta analysis［J］．J Anesth，2006，20（4）：335－340．

4 Meng XQ，He YY．Postoperative ease pain and PCA treatment ［J］．Chinese Journal of the Practical Chinese with modern medicine，2004，17（4）：1044．

5 Fibla JJ，Molins L，Mier JM，et al．The efficacy of paravertebral block using a catheter technique for postoperative analgesia in thoracoscopic surgery：a randomized trial［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（4）：907－911．

6 Savage C，McQuitty C，Wang D，et al．Post thoracotomy pain management［J］．Chest Surg Clin N Am，2002，12（2）：251－263．

7 范晓燕，高榴益，王利明．罗哌卡因复合芬太尼肋间神经阻滞麻醉效果及对术后镇痛的影响［J］．临床麻醉学杂志，2011，27（11）：982－983．

8 Ishikawa Y，Maehara T，Nishii T，et al．Intrapleural analgesia using ropivacaine for postoperative pain relief after minimally invasive thoracoscopic surgery［J］．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2012，18（5）：429－433．

2015－03－20）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．012

163001 黑龙江省大庆油田总医院胸心外科

夏宏伟，Email：doctorxhw＠sina．com

夏宏伟，方秦模，牛庆玲，等．罗哌卡因肋间神经阻滞用于开胸术后镇痛效果观察［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2 （2）：129－131．