完全性左束支阻滞伴电轴左偏对患者左室功能的影响

董 颖，石亚君，郭亚涛，王晋丽，智 光，周军荣

(中国人民解放军总医院心血管内科心脏无创检测中心，北京 100853)

完全性左束支阻滞伴电轴左偏对患者左室功能的影响

董 颖，石亚君，郭亚涛，王晋丽，智 光，周军荣

(中国人民解放军总医院心血管内科心脏无创检测中心，北京 100853)

目的探讨完全性左束支阻滞伴电轴左偏对患者左室功能的影响，以便更好地判断患者预后。方法选取我院2009年1月至2014年5月期间常规心电图诊断为完全性左束支阻滞(CLBBB)且资料完整的住院患者365例进行回顾性分析，所有患者均进行常规心电图及超声心动图检查，将365例患者按单纯CLBBB(A组，n=267)和CLBBB伴电轴左偏(LAD)(B组，n=98)进行分组，比较两组患者的年龄、性别、病史、电轴、左室舒张末径、左室收缩末径、EF(左室射血分数)、E/A(舒张早期血流速度峰值/舒张晚期血流速度峰值）比值。结果AB两组的高血压及心功能不全比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)；B组患者的年龄、男性比例和冠心病比例均高于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但EF低于A组，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论在CLBBB患者中，男性、年龄增大、冠心病是LAD发生的危险因素，而CLBBB伴LAD较单纯CLBBB更易损伤左室收缩功能。

完全性左束支阻滞；电轴左偏；左室功能

近年来，随着心电学诊断技术对完全性左束支阻滞(Complete left bundle branch block，CLBBB)检出率的增高，人们对其认识逐步加深。CLBBB常与冠状动脉病变、心肌病、高血压等相关联，由炎症反应、缺血等损伤心室传导系统所致，越来越多的资料表明，长期存在的CLBBB可引起左室舒缩功能的减退CLBBB伴电轴左偏(Left axis deviation，LAD)在临床中并不少见，既往研究发现，单独出现的LAD常提示左前分支不同程度的阻滞。关于单纯CLBBB和 CLBBB伴有LAD对患者左室功能的影响目前仍存有争议，本文拟通过对365例CLBBB患者的常规心电图及超声心动图资料进行回顾性分析，以探讨单纯CLBBB和CLBBB伴有LAD对患者左室功能影响的差异，以便更好地判断CLBBB伴LAD患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 365例患者中男性186例，女性179例，年龄31～91岁，平均(67.9±11.7)岁。高血压178例(48.8%)，冠心病164例(44.9%)，Ⅱ～Ⅳ级(NewYork Heart Association，NYHA分级)心功能不全111例(30.4%)，2型糖尿病67例(18.4%)，扩张型心肌病42例(11.5%)，肥厚型心肌病33例(9.0%)，高脂血症28例(7.7%)。单纯CLBBB患者267例(73.2%)，CLBBB伴LAD患者98例(26.8%)。

1.2 诊断标准 CLBBB及LAD诊断标准参照《黄宛临床心电图学》[1]。CLBBB：(1)QRS波群时限≥0.12 s；(2)Ⅰ、V5、V6导联QRS波群初始无q波(偶有＜0.02 s)，呈宽阔、顶部粗钝(切迹)的R型，室壁激动时间≥0.06 s；V1、V2呈rS型(r波极小，甚可成QS型)；(3)继发性ST-T改变。LAD：正常额面QRS波群电轴在-30°～-90°之间。

1.3 仪器 心电图机采用GE MAC 5500十二导联静息心电图机，患者取平卧位，消除干扰后采集静息十二导联同步心电图。心脏超声采用西门子SC2000心血管超声系统，患者取左侧卧位，测量并计算左室射血分数(EF)及舒张早期血流速度峰值/舒张晚期血流速度峰值(E/A)。

1.4 研究方法 所有患者均进行常规心电图及超声心动检查。将365例患者按单纯CLBBB(A组)和CLBBB伴LAD(B组)进行分组，统计并比较其年龄、性别、病史、电轴、左室舒张末径、左室收缩末径、EF、E/A比值。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，并用非参数检验进行组间比较。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的年龄、性别和相关病史比较 两组患者的高血压及心功能不全比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而B组的年龄、男性及冠心病比例均高于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者的年龄、性别和相关病史比较[例（%）]

2.2 两组患者的左室功能指标比较 两组患者的左室舒张末径、左室收缩末径及E/A比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而B组的EF低于A组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者的左室功能指标比较(±s)

表2 两组患者的左室功能指标比较(±s)

组别E/A左室舒张末径(mm)左室收缩末径(mm) EF (%) A组(n=267) B组(n=98)Z值P值49.71±9.25 51.46±12.44 -1.175 0.240 39.64±10.27 40.98±14.41 -0.010 0.992 53.29±12.79 49.01±13.02 -3.023 0.003 0.98±1.21 0.99±2.01 -0.364 0.716

3 讨论

解剖学上[2]，左束支主干分出左前分支和左后分支，由左右冠脉双重供血，因此一旦发生CLBBB，则提示心肌缺血范围弥漫。传导系统方面[3]，左束支阻滞(Left bundle branch block，LBBB)患者的心脏存在明显的电与机械的不同步，右室先于左室激动，左心室内传导延迟，造成左室收缩功能的明显下降，收缩晚期室间隔的矛盾运动进一步减少前向射血。Chou等[4]通过心脏超声研究发现即使是心室内传导延迟导致的轻度QRS波群时限延长(≥120 ms)也可导致左室功能下降。由此可见，CLBBB的存在不仅可使原本无器质性心脏病患者的心功能逐渐下降，发生心室重构，更能加重器质性心脏病患者的病情，进一步损害心功能。流行病学研究[5]显示LBBB是预测充血性心力衰竭患者死亡率的独立危险因素，合并有LBBB的心衰患者死亡率较无LBBB患者更高。

本组研究显示，365例CLBBB患者中，随着年龄的增加，CLBBB伴LAD的发生率有所上升，且男性居多。CLBBB常见于高血压(48.8%)、冠心病(44.9%)及心功能不全(30.4%)，但CLBBB伴LAD在有冠心病病史的患者中发生率更高。有研究通过对1 296例冠心病住院患者研究发现，各年龄组男性冠心病患病率均高于女性[6]，证实男性是心血管疾病的易患因素，且年龄越大[7]，男性心血管病发病率越高，这可能与男性的不健康生活方式及雄激素水平的下降有关。因此，随着男性患者年龄的增加，心肌病变及传导系统疾病患病率的升高，CLBBB伴LAD的发生率也有所上升。本研究结果还表明，与单纯CLBBB患者比较，CLBBB伴LAD患者的左室收缩功能有明显下降，而左室舒张功能却无明显差异。目前关于CLBBB伴LAD的机制尚不清楚，一种观点认为，在CLBBB时，平均额面QRS电轴是由右束支内冲动通过室间隔的位置和随之在左室分布的位置决定的。有研究用右室内膜不同位置起搏的方法发现，若右室内冲动通过室间隔时在左室前部或上部传导延缓，可出现CLBBB伴LAD[8]。也有学者对机制进行观察及做出推理性诊断[9-10]，综合为：①完全性左前分支阻滞(LAH)+不完全性左后分支阻滞；②不完全性左束支阻滞(ILBBB)+LAH；③LAH+室壁传导阻滞；④CLBBB+室壁传导阻滞；⑤完全性左束支主干部传导阻滞+LAH等。Mithilesh等[11]认为，在伴有LAD的CLBBB患者中，左前分支更纤细，因此在心室内延伸时更容易受损伤。不论哪种观点，都表明LBBB伴LAD时除了单纯的左束支主干损伤外，还涉及到周边分支更广泛的病变。本研究结果也提示CLBBB伴LAD患者的心肌病变较单纯CLBBB更为弥漫，不仅印证了前面学者的观点及推断，同时也说明广泛的分支病变或弥漫的心肌病变对左室收缩功能的影响更为显著。分析认为，心脏的正常做功依赖于正常的心电传导，广泛的分支病变扰乱了正常的心肌电生理，导致心室各节段运动的不协调，明显延长了心室的等容收缩期，降低有效射血量。因此，CLBBB伴LAD较单纯CLBBB患者更易出现收缩型心力衰竭。

针对收缩型心力衰竭的左束支阻滞患者，CRT (Cardiac resynchronization therapy)，心脏再同步化治疗)已成为最佳治疗方案[12]，可有效减少临床不良事件的发生，2013年美国ACC/AHA/HRS指南[13]对CRT遇到的不同临床情景进行系统的分类和描述，将左束支阻滞制定为CRT I类适应证的先决条件。Sipahi等[14]通过对行CRT的5 356例患者的随机对照试验Meta分析证明CRT可显著减少左束支阻滞患者临床不良事件的发生。大量临床试验证实，左束支阻滞患者的QRSd (QRS duration，QRS时限)越宽，CRT的预后越好。Peterson等[15]回顾性研究发现，QRSd≥150 ms、伴左束支阻滞的心衰患者较QRSd＜150 ms、伴左束支阻滞的心衰患者CRT术后的全因死亡率及再住院率更低。

Parin等[16]通过对2 794名LBBB患者(其中1 959名患者伴有LAD)进行单中心的回顾性研究发现，在LBBB基础上逐渐演变出LAD的患者的全因死亡率较LBBB和LAD同时出现的患者更高。本研究的局限在于此次数据仅为入选患者某一次的检查结果，并未能对入选患者做长期随访，因此也未能继续观察电轴左偏及左室舒缩功能的演变。如果能对电轴及左室舒缩功能情况做长期随访，则对于评价CLBBB伴LAD对患者左室功能的影响及预后更有意义。

综上所述，在CLBBB患者中，男性、年龄增大、冠心病是LAD发生的危险因素，而CLBBB伴LAD较单纯CLBBB更易损伤左室收缩功能。这也提示临床合并有LAD的CLBBB患者左室收缩功能下降更明显，较单纯CLBBB患者更易出现收缩型心力衰竭，对待这类患者应定期监测心脏功能，必要时行CRT，以最大程度逆转左室功能。

[1]陈 新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社, 2009：419-454.

[2]冯天捷,陈柯萍,任晓庆,等.完全性左束支传导阻滞对缺血性心肌病预后的影响[J].疑难病杂志,2014,13(9)：884-890.

[3]郭继鸿.左束支阻滞型心肌病[J].临床心电学杂志,2013,8(22)：299-308.

[4]Chou T,Knilans TK.Left bundle branch block[M]//Chou T,Knilans TK.Electrocardiography in clinical practice：adult and pediatric.4thed.Philadelphia：WB Saunders,1996：75-87.

[5]Rinkuniene D,Bucyte S,Ceseviciute K,et al.Predictors of positive response to cardiac resynchronization therapy[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(10)：1089-1095.

[6]姚健辉.冠心病患者1296例住院情况分析[J].山西医药杂志, 2014,43(6)：618-619

[7]马 明,高 燕.冠心病新危险因素研究的进展[J].心血管康复医学杂志,2014,23(1)：107-110.

[8]滕守志,纪数彦,黄永麟,等.完全性左束支阻滞伴心电轴明显左偏机理和临床意义的探讨[J].心电学杂志,1986,5(2)：94-99.

[9]金懿峰,马燕燕.6例完全性左束支阻滞伴心电轴左偏的分析[J].实用心电学杂志,2011,20(1)：10.

[10]易 军,王 莉,卢喜烈.左束支阻滞合并电轴左偏临床意义的探讨[J].军医进修学院学报,2003,24(1)：75-77.

[11]Mithilesh KD,Kuruvilla C.Prolonged QRS duration(QRS≥170 ms)and left axis deviation in the presence of left bundle branch block：A marker of poor left ventricular systolic function?[J].Am Heart J,2001,142(5)：756-759.

[12]Michio O,Yu-Ki I,Jun T,et al.Cardiac resynchronization therapy restored ventricular septal myocardial perfusion and enhanced ventricular remodeling in patients with nonischemic cardiomyopathy presenting with left bundle branch block[J].Heart Rhythm,2014, 11(5)：836-841.

[13]贾静静,董颖雪,高连君.2013年美国ACC/HRS/AHA关于心脏再同步化治疗合理使用共识的解读[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(11)：4663-4666.

[14]Sipahi I,Josephine C,Hyden M,et al.Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronazition therapy：meta-analysis of randomized controlled trials[J].American Heart Journal,2012,163(2)：260-267.

[15]Peterson PN,Greiner MA,Qualls LG,et al.QRS duration,bundle branch block morphology,and outcomes among older patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy[J].JAMA,2013,310(6)：617-626.

[16]Patel PJ,Verdino RJ.Usefulness of QRS axis change to predict mortality in patients with left bundle branch block[J].The American Journal of Cardiology,2013,112：390-394.

Effect of complete left bundle branch block with left axis deviation on patients’left ventricular function.

DONG Ying,SHI Ya-jun,GUO Ya-tao,WANG Jin-li,ZHI Guang,ZHOU Jun-rong.Non-invasive Cardiac Testing Center, Department of Cardiovascular Medicine,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of complete left bundle branch block(CLBBB)with left axis deviation(LAD)on patients'left ventricular function,in order to better evaluate the prognosis.MethodsThe study included a total of 365 CLBBB patients with complete data hospitalized from Jan.2009 to May 2014.All patients had taken the examinations of electrocardiograph(ECG)and ultrasonic cardiogram(UCG).The patients were divided into two groups：only CLBBB(group A,n=267)and CLBBB with LAD(group B,n=98).The data of age,gender,medical history,electrical axis of heart,left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),left ventricular end-systolic diameter (LVESD),ejection fraction(EF),peak early diastolic velocity(E)and late diastolic velocity(A)and their ratio(E/A) were observed and compared between the two groups.ResultsThe two groups showed no statistically significant difference in the incidence of hypertension and cardiac insufficiency(P>0.05).Patients in group B had a higher ratio of male,coronary heart disease(CHD)and older age than those in group A(P＜0.05),while a lower EF was found in group B(P＜0.01).ConclusionIn patients with CLBBB,male,older age and CHD are the risk factors of LAD. CLBBB patients with LAD have a lower left ventricular systolic function than CLBBB patients without LAD.

Complete left bundle branch block(CLBBB);Left axis deviation(LAD);Left ventricular function

R540.4+1

A

1003—6350（2015）11—1575—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0564

2015-02-20)

301医院院内基金（编号：cgzh2013shiyajun）

周军荣。E-mail：zhou848@sina.com