NT-proBNP、Tei指数联合GRACE评分预测急诊PCI患者短期预后的价值

张 莉，许向东，陈 霞，李宏松

(上海市嘉定区中心医院心内科，上海 201800)

NT-proBNP、Tei指数联合GRACE评分预测急诊PCI患者短期预后的价值

张 莉，许向东，陈 霞，李宏松

(上海市嘉定区中心医院心内科，上海 201800)

目的 探讨NT-proBNP、Tei指数联合GRACE评分对急诊经皮冠脉介入(PCI)患者短期预后的预测价值。方法入选147例急性心肌梗死(AMI)并接受急诊PCI患者为研究对象，观察记录所有患者的NT-proBNP、Tei指数和GRACE评分水平，并随访PCI术后30 d的主要不良心脏事件(MACE)。对比分析发生MACE事件(n=34)和没有发生MACE(n=113)事件患者各项指标的差异。结果MACE组患者的GRACE评分、NT-proBNP水平和Tei指数均显著高于非MACE组(P＜0.05)。相关分析结果显示，Tei指数和NT-proBNP水平以及GRACE评分均呈正相关(r=0.819，P＜0.05；r=0.797，P＜0.05)；NT-proBNP水平和GRACE评分亦呈正相关(r=0.658,P＜0.05)。多变量Logistic回归分析显示，心衰病史(P=0.009，OR=1.401，95%CI：1.076～5.814)，NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010，OR=1.742，95%CI：1.076～9.822)，Tei指数>0.60(P=0.015，OR=1.826，95%CI：1.141～4.023)，GRACE评分>140(P= 0.004，OR=2.140，95%CI：1.274～11.752)是MACE事件的独立危险因素。结论NT-proBNP、Tei指数联合GRACE评分能更全面准确地评估急诊PCI术后的短期预后。

NT-proBNP；Tei指数；GRACE评分；急诊PCI

急性ST段抬高型心肌梗死在病理学上属于透壁性心肌细胞坏死，具有合并症多、病情变化快、死亡率高等特点。急诊经皮冠脉介入(PCI)是快速开通梗塞相关血管，恢复心肌血供的最有效方法之一。但PCI术后仍有3%～7%的死亡率。如何综合评价接受急诊PCI患者的预后，成为目前心血管医师的研究焦点[1]。本研究通过测定急诊PCI术后患者的NT-proBNP和Tei指数，探讨二者联合GRACE评分与该类患者短期预后的关系，为急诊PCI患者的危险分层提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2012年9月至2014年9月于我院心内科住院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死并接受急诊PCI治疗的连续患者147例为研究对象，所有患者随访主要不良心脏事件(MACE)至PCI术后30 d。MACE事件主要包括：心源性死亡，心源性休克，恶性心律失常(无脉性室速、室颤)，再次靶血管血运重建，急性左心衰，因急性冠脉综合征再次入院。根据随访结果分为MACE组(n=34)、非MACE组(n= 113)。回顾性分析两组患者的NT-proBNP、Tei指数和GRACE评分水平。MACE组患者中发生心源性死亡4例(11.76%)，心源性休克5例(14.71%)，恶性心律失常4例(11.76%)，急性左心衰10例(29.41%)，再次靶血管血运重建2例(5.88%)，因急性冠脉综合征再次入院9例(26.47%)。

1.2 入选标准 (1)典型的缺血性心绞痛症状至少持续20 min，且舌下含服硝酸甘油不能完全缓解；(2)心肌酶和肌钙蛋白I升高；(3)心电图表现相邻至少两个导联ST段抬高≥1 mm，或出现新的左束支传导阻滞或病理性Q波[2]。

1.3 排除标准 (1)出现各种原因导致PCI手术没有成功完成；(2)出现严重的肝、肾功能不全，主动脉夹层，肺栓塞等；(3)曾经接受过PCI治疗或溶栓治疗。本研究已通过嘉定区中心医院医院伦理委员会审查，所有患者均签署临床试验知情同意书。

1.4 研究方法

1.4.1 GRACE评分 详细收集所有患者入院后各项临床资料，重点记录年龄、性别、血压、心率、肾功能、Killip分级、是否发生心脏骤停、ST段抬高情况和心肌酶峰值。依据GRACE评分表进行评分[3]。

1.4.2 NT-proBNP测定 所有患者于PCI术后第二天抽取空腹静脉血3 ml入EDTA抗凝管，混匀后立即送检，采用Cardiac Reader自动检测分析仪(德国罗氏)测定NT-proBNP水平。所有操作流程严格按照Cardiac Reader自动检测分析仪要求进行。

1.4.3 Tei指数测定 所有患者PCI术后48小时采用VIVID 7(美国GE)心脏超声诊断仪测定Tei指数，心脏彩超检查由至少两名以上有经验的心脏超声医师实施，所有指标均测量三个心动周期，并求平均值。二尖瓣血流频谱测定舒张晚期峰值至下一个舒张早期峰值时间a，主动脉血流频谱测定收缩期血流持续时间b。Tei指数=(a-b)/b，Tei指数大于0.45提示心功能不全[4]。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料用百分比表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。Pearson直线相关分析用r表示相关系数(-1＜r＜1)，MACE危险因素分析采用多变量Logistic回归(前进逐步回归法：似然比统计量)，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料、NT-proBNP、Tei指数和GRACE评分比较 两组患者在年龄、性别、体重指数(BMI)、糖尿病比例方面差异无统计学意义(P>0.05)。MACE组患者的心衰比例、心率、血压、肌酐水平、KillipⅢ级以上比例均高于非MACE组(P＜ 0.05)，因此MACE组患者的GRACE评分明显高于非MACE组(P＜0.05)。MACE组患者的NT-proBNP水平和Tei指数均显著高于非MACE组(P＜0.05)。相关分析结果显示，Tei指数和NT-proBNP水平以及GRACE评分均呈正相关(r=0.819，P＜0.05；r=0.797，P＜0.05)；NT-proBNP水平和GRACE评分亦呈正相关(r=0.658，P＜0.05)，见表1和图1～图3。

表1 两组患者临床基线资料、NT-proBNP、Tei指数和GRACE评分比较(±s)

表1 两组患者临床基线资料、NT-proBNP、Tei指数和GRACE评分比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

项目t/χ2值P值MACE组(n=34)非MACE组(n=113)年龄(岁)男性[例(%)] BMI(kg/m2)心衰病史[例(%)]糖尿病史[例(%)]心率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)肌酐(μmol/L) KillipⅢ级及以上[例(%)]发生心脏骤停[例(%)] NT-proBNP(ng/ml) Tei指数GRACE评分62.43±13.92 28(82.35) 23.77±3.96 11(32.35) 14(41.18) 77.48±13.30 108.79±14.62 64.21±9.68 103.49±26.01 12(35.29) 0(0) 1192.38±246.33 0.61±0.11 128.62±12.65 58.17±12.85 85(75.22) 22.64±3.78 2(1.77) 37(32.74) 71.89±12.64 120.62±20.85 73.46±12.33 91.57±25.39 2(1.77) 0(0) 821.85±191.31 0.52±0.08 104.58±19.90 1.662 0.400 1.512 26.645 0.491 2.234 3.085 4.015 1.786 30.304 0.099 0.527 0.133＜0.001 0.483 0.027 0.002 0.001 0.076＜0.001 9.234 5.244 6.820＜0.001＜0.001＜0.001

图1 GRACE评分与NT-proBNP的相关性

图2 Tei指数与NT-proBNP的相关性

图3 Tei指数与GRACE评分的相关性

2.2 MACE事件的多变量Logistic回归分析 多变量Logistic回归分析显示，在校正了年龄、性别、既往糖尿病以后，心衰病史(P=0.009，OR=1.401，95%CI：1.076～5.814)，NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010，OR= 1.742，95%CI：1.076～9.822)，Tei指数>0.60(P=0.015，OR=1.826，95%CI：1.141～4.023)，GRACE评分>140 (P=0.004，OR=2.140，95%CI：1.274～11.752)是MACE事件的独立危险因素，见表2。

表2 MACE事件的多变量Logistic回归分析

3 讨论

急性心肌梗死已经成为威胁人类健康最重要的病因之一，其发病率逐年升高，并呈现年轻化趋势。急性心肌梗死具有病情变化快，并发症多，死亡率高等特点，仅仅使用单一的评估方法很难全面评价该类患者病情。因此，临床医师希望寻找到一种快速有效的评价体系，能对急诊PCI术后患者进行危险分层，依据不同的危险分层制定不同的治疗策略。

Tei指数能有效的量化评估心室收缩和舒张功能，临床上常用于评价心衰的治疗效果和预后的判定[5]。Tei指数具有较好的稳定性和可重复性，其结果受收缩压、舒张压、心排量、心率、心脏形态等因素的影响较小。余小林等[6]的研究表明Tei指数具有预测急诊PCI术后心衰发生的价值。人脑利钠肽(BNP)是由心室分泌的一种神经激素，前体BNP在左室压力增高时释放并分解为NT-proBNP和BNP。BNP具有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性、抑制交感系统活性、排钠利尿、减轻心衰症状的作用。NT-proBNP的升高早于血流动力学、肺部查体或胸片异常之前，其半衰期较长，灵敏度和特异度均较高，临床上常用于心衰的诊断和预后判定。急性心肌梗死后梗死区的边缘受到的牵拉力最大，是分泌NT-proBNP的主要区域，因此NT-proBNP对评估心肌梗死面积、心肌细胞再灌注治疗效果以及后期心肌重构的预测都有重要的作用[7]。GRACE评分是临床上最常用的判断急性冠脉综合征患者住院和出院后死亡风险的指标。然而GRACE评分并没有纳入神经体液的代偿机制，GRACE评分中判定心衰严重程度的Killlip分级也不能对全心功能进行准确的定位。因此，很多临床工作者尝试通过联合多种评估方法对急诊PCI术后患者预后进行综合评估。NT-proBNP和Tei指数的联合应用可以更加准确和客观的反应急诊PCI术后的心功能恢复情况[8]。同意由学者研究发现NT-proBNP与GRACE评分存在正相关，二者的联合应用在急诊PCI术后的风险评估中有重要的临床价值[9]。本研究表明Tei指数和NT-proBNP水平以及GRACE评分均呈正相关，且NT-proBNP水平和GRACE评分亦呈正相关，说明急性心肌梗死的血流动力学变化、临床表现和神经体液调节三者是一个相互影响的整体。同时Tei指数、NT-proBNP水平和GRACE评分都是急诊PCI术后患者MACE事件的独立危险因素，三者的联合能更加全面准确地评估该类患者的短期预后。

总之，AMI患者病情变化快、并发症严重，NT-proBNP、Tei指数联合GRACE评分可以从临床特征、血流动力学到神经体液调节的综合评估急诊PCI术后患者预后，并依据危险分层制定不同的干预策略，最大程度降低不良事件的发生。有关急性心肌梗死再灌注后风险评估的研究，还有待大样本多中心的深入研究。

[1]苏 懿,王 磊,张敏州.急性心肌梗死的流行病学研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(4)：467-469.

[2]杜 贤,李世葵.心肌梗死三合一检测在急性心肌梗死早期诊断中的临床价值[J].临床和实验医学杂志,2013,12(6)：456-458.

[3]Elbarouni B,Goodman SG,Yan RT et al.Validation of the Global Registry of Acute Coronary Event(GRACE)risk score for in-hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in Canada [J].American Heart Journal,2009,158(3)：392-399.

[4]徐 杰.Tei指数评价原发性高血压患者左心室功能的研究[J].中华全科医学,2010,8(1)：108-109.

[5]赵晓宁,刘 勇,孙明研.组织多普勒成像心肌做功指数定量评价慢性肾衰患者左室功能[J].临床和实验医学杂志,2014,13(5)：357-360.

[6]余小林,李国庆,黄继江.ami急诊pci术后心肌活动指数对心力衰竭的预测价值[J].国际心血管病杂志,2010,37(3)：169-172.

[7]Park JJ,Choi DJ,Yoon CH,et al.Prognostic value of C-reactive protein as an inflammatory and N-terminal probrain natriuretic pep-tide as a neurohumoral marker in acute heart failure(from the Korean Heart Failure Registry)[J].The American Journal of Cardiology, 2014,113(3)：511-517.

[8]曲 哲.急性心肌梗死患者行PCI治疗后血浆NT-proBNP与Tei指数的变化及其与心功能分级的关系[J].海南医学,2013,24(3)： 329-331.

[9]魏洪杰,芦 涤,金 鹏.急诊冠脉介入治疗的急性st段抬高型心肌梗死患者血浆N末端b型利钠肽原与GRACE评分的相关研究[J].实用临床医药杂志,2013,17(11)：15-17.

Predictive value of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in short-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention.

ZHANG Li,XU Xiang-dong,CHEN Xia,LI Hong-song.Department of Cardiology,Jiading Central Hospital,Shanghai 201800,CHINA

ObjectiveTo investigate the predictive value of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in short-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsA total of 147 patients with acute myocardial infarction(AMI)undergoing primary PCI were enrolled in the study.The levels of NT-proBNP,Tei index and GRACE score after primary PCI were recorded.The patients were divided into MACE group(n=34)and non-MACE group(n=113),according to whether MACE were documented during 30-day follow up.NT-proBNP,Tei index and GRACE score were compared between the two groups.ResultsLevels of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in MACE group were significantly higher than those in non-MACE group(P＜0.05).Correlation analysis indicated that Tei index was positively correlated with NT-proBNP and GRACE score(r= 0.819,P＜0.05;r=0.797,P＜0.05).GRACE score was also positively correlated with NT-proBNP(r=0.658,P＜0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that heart failure(P=0.009,OR=1.401,95%CI 1.076～5.814), NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010,OR=1.742,95%CI 1.076～9.822),Tei index>0.60(P=0.015，OR=1.826，95% CI 1.141～4.023),GRACE score>140(P=0.004,OR=2.140,95%CI 1.274～11.752)were the independent risk factors of MACE.ConclusionIntegrated application of NT-proBNP,Tei index and GRACE score may be more accurate in predictive evaluation of the short-term prognosis after primary PCI.

NT-proBNP;Tei index;GRACE score;Primary PCI

R542.2+2

A

1003—6350（2015）11—1569—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0562

2014-12-27)

上海市嘉定区科委医学科研课题（编号：2013-kw-21）；上海嘉定区卫生系统第三批重点学科建设专项基金（编号：TS02）

张莉。E-mai;zhangli3322@.com。