单纯腹壁刀伤处理失误致失血性休克1例

彭建东

摘要 本文就1例单纯腹壁刀伤处理失误致失血性休克做一简单介绍。该病例提示我们不可忽视腹壁伤的处理，对于腹部穿透伤，不论是否伤及内脏，伤口均应该完善止血，逐层缝合，伤口较小时，应适当扩大伤口，切忌仅仅缝合皮层了事。

关键词 单纯腹壁刀伤 处理失误 失血性休克

病历资料

患者，男，20岁。因“腹部刀刺伤”于2013年5月2日来我院外科门诊就诊。来院时，患者除伤口疼痛外无其他不适。查体：血压120/75mmHg，脉搏76次份，神志清楚，表情自然，自动体位，腹平坦，脐右1cm处可见一长1.5cm横行小伤口，伤口探查与腹腔相通，但未见明显出血点，腹肌软，仅伤口处轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，腹部B超检查未见腹腔积液，腹内脏器未见损伤，腹部平片未见膈下游离气体。因伤口小，深层缝合不便，门诊医师仅缝合皮下组织和皮肤，即让患者回家，嘱若有不适，来院复诊。患者回家后4天里，因仅有轻微腹痛，进食和活动均无较大影响，因此未来院复诊。至第5天，活动时感头晕、心慌，站立时突然晕倒，再次来我院复诊。查体：血压90/60 mmHg，脉搏105次份，贫血貌、皮肤、口唇、指甲均苍白，腹部轻微膨隆，腹肌软，全腹轻压痛，反跳痛弱阳性，移动性浊音阴性，腹部B超提示腹腔大量积液，腹腔穿刺抽出不凝血，血常规示RBC 2.2×10¹²/L，HGB 43g/L，诊断为失血性休克。急诊行剖腹探查术，见腹腔大量积血，共吸出积血和凝血块2300ml，但腹内未发现出血点，最后检查腹壁伤口，见脐右lcm处腹壁上有一个1cm长裂口，其内凝血块堵塞，祛除凝血块，见右腹直肌被刺穿，腹壁下动脉断裂，出血呈放射状，结扎止血，清理伤口后按关腹原则缝合伤处腹壁各层。术中术后共输血2000ml，治疗10天，痊愈出院。

讨论

对于腹部穿透伤的患者，临床医师往往特别注重腹内脏器伤，对腹壁伤可能造成的后果认识不足，单纯的腹壁伤，多不会造成严重后果，但如果伤及腹壁血管时，处理不当亦可造成严重出血。该患者右腹壁下动脉断裂，但伤后血管断端回缩，所以伤口无明显出血，门诊医师忽视了腹壁下动脉损伤的可能性，错误判断未伤及血管，加之伤口又小，逐层缝合较困难，仅缝合皮下组织和皮肤，这是造成处理失误的主要原因。

腹壁下动脉位于腹直肌深面，伤后出血沿着腹膜破口流入腹腔，造成腹腔积血，而不形成腹壁血肿，且该患者年轻体壮，腹膜对血液刺激不敏感，直至术前无明显腹膜刺激征。血液进入腹腔时，腹痛不明显，失血后造血系统代偿功能较强，血管调节功能也较好，加之伤口内凝血块的填塞作用也减慢了出血的速度，因此伤后几天休克症状不明显，饮食活动无大碍，故未来院复诊，这也是造成延误治疗致失血性休克的原因之一。

该病例提示我们不可忽视腹壁伤的处理，对于腹部穿透伤，不论是否伤及内脏，伤口均应该完善止血，逐层缝合的原则，伤口较小时，应适当扩大伤口，切忌为图方便，仅仅缝合皮层了事。